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中心靜脈穿刺術

（—）适應證

1．需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者。

2．需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。

3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。

4．需要血流動力學監測的危重患者。

5．需要為快速容量複蘇提供充分保障的患者。

（二）禁忌證

一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。

[操作方法及程序]

目前在ICU中多采用導引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸内靜脈和股靜脈。

(一)、鎖骨下靜脈穿刺技術

穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1．鎖骨下路

(1)體位：平卧，最好取頭低足高位，床腳擡高15°~25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈内的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發生空氣栓塞，但對重症患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段擡高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉向穿刺者對側，借以減小鎖骨下靜脈與頸内靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不緻誤人頸内靜脈。

(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可怕鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側稍偏内，可于左側鎖骨内1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。

(3)操作步驟

①術野常規消毒、鋪巾。

②局部麻醉後，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°角向内向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨内下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管内形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關)。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向後撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可将針尖撤至皮下後改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。

③試穿确定鎖骨下靜脈的位置後，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置後即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.1~0.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔内，并保持斜面向下。将導絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。将導管引人中心靜脈後退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈内。插管深度：左側一般不宜超過l5cm，右側一般不宜超過l2cm，以能進人上腔靜脈為宜。

④取下注射器将導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側穿刺為宜，因在左側穿刺容易損傷胸導管。

(3)進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關節；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然後穿刺針由原來的方向變為水平飛，以使穿刺針與靜脈的走向一緻。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

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