臨床上引起腹痛的原因複雜多變，當腹痛遇到房顫，情況可不簡單！看看下面的内容~

案例分享

患者燕某某，男，84歲，因上腹痛5小時急診入院。

現病史：患者為上腹部持續性脹痛，陣發性加劇，偶燒心、反酸，周身乏力就診于當地衛生院，給予口服藥物治療（具體藥物不詳），服藥後嘔吐，遂來我院就診。

既往史：房顫、早搏病史10餘年

入院評估：患者神志清，精神差，測T：35.8℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：164/126mmHg。輔助檢查：血常規 CRP SAA：C反應蛋白：44.23mg/L↑；血清澱粉樣蛋白：106.22mg/L↑；白細胞：18.07×10^9/L↑；中性粒細胞%：85.7↑ 查體可見患者腹肌緊張，上腹部按壓不适，餘無異常。

腹部B超：正常。

腹部CT：未見明顯異常。

ECG：房顫，餘無明顯異常。

診療計劃：初步診斷"胃食管反流病 、急性冠脈綜合征？心房顫動"，患者感染症狀明顯，給予一級護理，禁食；奧美拉唑抑酸及抗感染對症支持治療,給予留院觀察。

病情變化：在液體輸入約1小時左右，護士巡視病房察看患者用藥效果，患者訴腹痛持續不緩解，嘔吐頻繁，伴胸悶、氣喘，立即給予氧氣吸入、心電監護示：心率91次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度87%，血壓 95/67mmHg。遵醫囑給予繼續補液、多巴胺靜滴治療。

密切觀察患者生命體征變化。急查D-二聚體示 ：5.55mg/L↑、血氣分析：血液酸堿度：7.28↓；乳酸：4.8mmol/L↑.....

約30分鐘，患者訴不适症狀仍未緩解，血壓87/53 mmHg、血氧85%左右，并有持續下降趨勢，立即複查心電圖以排除急性心梗可能......

心電圖結果顯示較之前無特殊改變，不由得意識到問題的嚴重性，血壓及血氧如此低， D-二聚體和乳酸如此高，休克的表現。并且該患者伴有多年房顫病史，栓塞了？

為進一步查明病因，立即行腹部增強CT，結果示：腸系膜上動脈栓塞。立即轉至重症醫學科給予進一步治療......

分享理由

腹痛是臨床常見的症狀，急性腸系膜動脈栓塞缺乏典型症狀與體征，患者常常以消化系統症狀起病，常被誤診為其他急腹症或消化系統疾病。

主要表現以突發腹痛多見，程度相對劇烈，且疼痛部位不定，常與梗阻部位有關。病程早期一般全身症狀不明顯，若患者血管閉塞範圍廣，也可在較早時期就出現休克。

臨床上房顫緻腦栓塞發病率高，且随着頭顱CT 的普及誤診率降低，而腸系膜動脈栓塞臨床少見。栓子多來源于心髒，特别是有心房纖顫的患者，也可來源于動脈壁上的粥樣斑塊。

病情複雜多變，腹痛待查鑒别診斷之多，很難一下子确診，因血管阻塞的性質、部位、範圍和發病的急緩不同，發病時間不同，臨床表現各異而誤診造成嚴重的并發症及緻死亡。

該患者年齡偏大且伴有冠心病、房顫病史，很顯然成為栓塞的高危人群。

經驗分享

臨床上引起腹痛的原因複雜多變，接診腹痛患者時，首先應詳細而全面地詢問病史和疾病發展過程，根據患者的主訴結合仔細的查體，按降階梯思維，對存在危險因素并出現急腹症的患者，尤其是老年患者，接診護士應預見性地常規進行心電圖檢查，以明确房顫病史及排除急性心肌梗死的危險因素，因腸系膜上動脈栓塞多合并心房纖顫。如嚴重腹痛與體征不相符，排除心梗可能，房顫明确，一般止痛藥無效等，應高度提高警惕，囑患者卧床休息、禁食，給予心電監測、吸氧及建立靜脈通道，遵醫囑用藥維持水、電解質及酸堿平衡。

腸系膜上動脈栓塞早期症狀不典型，缺乏典型的診斷指标，一般實驗室檢查無特異性，早期診斷無法确診。對于不明原因腹痛患者留院觀察期間，護士一定不要放松警惕，嚴密觀察患者的生命體征變化，腹痛部位、持續時間、程度、有無腹瀉或排血便、是否嘔吐及嘔吐物的顔色、性質、量，若患者的嘔吐物或排洩物為血性，應高度引起重視，因急性腸系膜動脈閉塞使腸壁缺血、缺氧、腸粘膜壞死，血漿滲出至腸腔可導緻患者嘔吐物為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液，排洩物為血水樣便；若出現明顯腹脹及典型的腹膜刺激征時，提示可能出現了腸管壞死，所以發現異常及時通知醫師，必要時腹部CTA檢查，以進一步明确診斷，為确診及治療争取時間。

對于不明原因劇烈腹痛而又能夠排除常見急腹症的患者，應盡早行D-二聚體、血氣分析血液監測，乳酸升高則提示有缺血壞死的可能，D-二聚體升高則提示有栓塞的可能，如有異常，及早行進一步檢查，以明确診斷。該患者病情發生變化後急查血氣（乳酸升高）及D-二聚體，兩者均有升高可說明一切。

小結

由此可見，腸系膜上動脈栓塞是臨床容易誤診的急腹症，早期診斷是降低病死率的關鍵。接診腹痛患者時對高危因素進行分析，對于疑似該疾病的患者盡早行進一步檢查以明确診斷，一旦确診，應積極行傳統手術或介入治療，除非條件不允許，盡量避免保守觀察。早期診斷及采取合适的治療方案能大大提高患者的生存率，保證患者安全。

參考文獻：

[1]胡少輝，晏華軍.急性腸系膜上動脈栓塞21例臨床診療[Ｊ].中國現代普通外科進展,2018，21(03):228-229.

作者簡介

文章作者：姜叢叢

作者單位：聊城市第二人民醫院

封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供

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