朱丹溪創制的攻痰方劑?朱丹溪診治“痰郁” 的法則探讨，下面我們就來聊聊關于朱丹溪創制的攻痰方劑?接下來我們就一起去了解一下吧!

朱丹溪創制的攻痰方劑

朱丹溪診治“痰郁” 的法則探讨

衣标美， 潘桂娟

朱丹溪（1281年-1358年） ， 名震亨， 字彥修， 金元四大家之一， 著有《格緻餘論》《局方發揮》《本草衍義補遺》 ； 經後人整理的著作有《丹溪心法》《金匮鈎玄》《 丹溪治法心要》《 丹溪纂要》《 丹溪心法附餘》 等。 朱丹溪倡導“陽有餘陰不足論” 和“相火論”； 以氣、 血、 痰、 郁為綱， 診治内傷雜病；

提出“六郁” 學說， 尤其擅長診治“痰郁” 所緻諸種病證， 對後世産生了極為深遠的影響。“六郁” 學說開創了郁證病機研究的新階段，對郁證的臨床辨證論治做出了重大貢獻 [1] 。 其中所論“痰郁” ， 與中醫内科、 外科、 婦科、 兒科、 眼科、 喉科等臨床各科多種疾病都有着密切的關系， 且與現代西醫神經、 精神、 循環、 呼吸等多系統的功能紊亂或組織器官病理改變有關， 會對人體健康産生多方面的不良影響， 甚至導緻多種複雜而難治的病變， 應當予以充分的認識和重視 [2] 。

筆者在CNKI全文數據庫中， 檢索到近5年探讨朱丹溪診治痰證的文獻42篇， 論及痰證病因病機、 辨證論治及後世臨床應用等。 其中， 以“六郁” 為題的文獻15篇， 多與臨床各科具體疾病的病機分析相關，或“六郁” 同論， 或以氣郁為重， 未見治則治法方面的專題論文。 其中， 以“痰郁” 為題的文獻1篇， 主題是“痰郁” 在婦科疾病中的體現及診治。

本文基于對朱丹溪原著的研讀， 提煉和闡明其“痰郁” 論的内涵； 指出其治療“痰郁” 的原則是順氣為先， 分導次之； 調理中焦， 實脾為本； 有形痰實，及時攻逐； 其辨證使用内消法、 湧吐法和逐下法治療“痰郁” 所緻病證， 并總結了痰證遣方用藥的基本規律。 朱丹溪不僅提出了中醫“辨證治痰” 的規矩準繩， 而且結合臨床實踐闡明了從“痰” 診治相關病證的圓機活法， 開創了中醫診治痰證的新紀元。 茲就以上認識及主要觀點論述如下。

朱丹溪的“痰郁” 論

1. 人身諸病， 多生于郁

朱丹溪指出：“氣血沖和， 萬病不生， 一有怫郁， 諸病生焉。 故人身諸病， 多生于郁”。 指出“郁” 的病機為氣血津液運化失常， 在體内郁結阻滞。 其弟子戴元禮釋曰：“郁者， 結聚而不得發越也。 當升者不升， 當降者不降， 當變化者不得變化也。 此為傳化失常， 六郁之病見矣” 。 朱丹溪綜合六淫、 七情等緻病因素， 将郁證病機分為氣郁、濕郁、 痰郁、 熱郁、 血郁、 食郁6類， 形成了影響深遠的“六郁” 學說 [3]333 。 朱丹溪所言“痰郁” ， 是指人體髒腑“傳化失常”， 導緻痰生成并郁結于體内的病理變化， 并将痰郁結于體内所導緻的諸種病證， 統稱為“痰證” 或“痰病” 。

2. 痰郁中焦， 妨礙升降

朱丹溪指出：“凡郁皆在中焦”，“若夫血氣兩虧， 痰客中焦， 妨礙升降，不得運用， 以緻十二官各司其職， 視聽言動皆有虛妄” 。 痰濁易生成并郁結于中焦， 妨礙氣機升降， 導緻各種疾病的産生。 例如， 朱丹溪在論“倒倉法” 時即談到“胃居中屬土， 喜容受而不能自運者也”。 飲食過量、 七情之偏、 五味之厚均可損傷胃氣，使“糟粕之餘， 停痰瘀血， 互相糾纏， 日積月深， 郁結成聚， 甚者如核桃之穰， 諸般奇形之蟲， 中宮不清矣， 土德不和也。 成于中， 形于外， 發為癱瘓， 為痨瘵， 為蠱脹， 為癞疾， 為無名奇病”。 由此可見， 朱丹溪認為，“中宮不清， 土德不和” 是形成“痰郁” 的根源， 中焦“痰郁” 又必然影響脾胃升降而導緻諸種病證。

3. 痰之為物， 無所不至

朱丹溪還明确指出了“痰” 的流動性和緻病的廣泛性。《丹溪心法· 痰十三》 中記載：“痰之為物， 在人身随氣升降， 無處不到， 無所不至”。 痰可郁滞在膈上， 在腸胃間， 在經絡中， 在人身上中下成塊， 在脅下， 在皮裡膜外， 在四肢， 在咽喉； 以緻“為喘為咳， 為嘔為利， 為眩為暈，心嘈雜， 怔忡驚悸， 為寒熱痛腫， 為痞隔， 為壅塞， 或胸脅間辘辘有聲， 或背心一片常為冰冷， 或四肢麻痹不仁”。 此言痰有“随氣升降， 無處不到， 無所不至”的特性 。

4. 痰生百病， 證候複雜

朱丹溪診治諸病“以痰為重” ， 強調“諸病多因痰而生” 。 在其著作中，廣泛論及“痰郁” 所緻各種疾病及其複雜的證候。 茲舉例闡述如下。

咳嗽， 有“痰郁火邪在中” 者， 有“食積， 痰作嗽發熱者” ， 有“痰因火逆上” 者， 有“肺虛甚” 而“有痰者”。 喘， 有“胃中有實火， 膈上有稠痰” 者， 有“喘急有風痰” 者， 有“陰虛有痰喘急” 者。 哮， 有“專主于痰” 者， 治當“去風痰”。洩瀉， 有“痰積” 所緻者。 嘔吐， 有“痰隔中焦，食不得下” 者， 有“胃中有熱， 膈上有痰” 者。 惡心、翻胃、 關格、 呃逆、 傷食等， 多有“痰” 所緻者。 嗳氣、嘈雜， 均屬“痰因火動” 使然 。

濁，“多有痰”，“肥白人必多痰”，“白濁即是濕痰” 。 淋，“皆屬于痰熱” 。 小便不通， 有“痰多” 所緻者， 有“痰隔中焦， 氣滞于下焦” 者。 疝， 有“濕熱痰積，流下作痛” 者。 腳氣者，“肥人加痰藥” 。

頭風，“有痰者多” 。 頭痛，“多主于痰” ，“太陰頭痛， 必有痰”，“頭痛連眼痛， 此風痰上攻”。 頭眩，“屬痰， 無痰則不能作眩， 痰因火動” 。 眉棱痛，“風熱痰， 作風痰治”。 痫證，“尋痰尋火分多少，治無不愈” 。 健忘，“精神短少者多， 亦有痰者” 。 怔忡，“肥人屬痰， 尋常者多是痰”。 痓，“多是血虛， 有火兼痰” 。

腹痛， 有“濕痰”，“濕痰者， 凡痛必小便不利”，“滑脈多作腹痛” 。 心痛、 腰痛、 脅痛， 均有“痰流注” 。 痛風，“四肢百節走痛” ，“有痰” 所緻者。 痨瘵，“其主在乎陰虛、 痰與血病” 。 手木，“是濕痰死血， 十指麻是胃中有濕痰死血” 。 痿、 厥， 有“濕痰”所緻者 [5]145-148,161 。

喉痹、 纏喉風，“大概多是痰熱” 。 痰核， 痰凝結積聚而成，“或在頸， 在項， 在身， 在臂； 如腫毒者，多痰注作核不散”。

以上僅以“痰郁” 所緻部分病變， 說明痰緻病的廣泛性和臨床表現的複雜性。“痰郁” 的治療原則

1. 順氣為先， 分導次之

朱丹溪指出：“人以氣為主， 一息不運則機緘窮， 一毫不續則穹壤判， 陰陽之所以升降者， 氣也； 血脈之所以流行者， 亦氣也； 榮衛之所以運轉者， 此氣； 五髒六腑之所以相生相養者， 亦此氣也。 盛則盈， 衰則虛， 順則平， 逆則病” 。氣為人體之根本， 氣不順則疾病生。 嚴用和雲：“人之氣道貴乎順， 順則津液流通， 決無痰飲之患。 而氣結則易生痰， 而痰随氣升降， 故痰盛則氣愈結” 。 基于此， 朱丹溪提出了“順氣為先， 分導次之” 的治痰原則， 強調“善治痰者， 不治痰而治氣， 氣順則一身津液随氣而順矣”。 例如， 中風“初得之， 即當順氣”，“治風者以理氣為急， 氣順則痰消”，“痰涎壅盛者，治之必先理氣為急” 。

2. 調理中焦， 實脾為本 朱丹溪受李東垣脾胃内

傷學說的影響， 結合臨床實踐， 提出“脾具坤靜之體而有乾健之運， 故能使心肺之陽降， 肝腎之陰升而成天地交泰， 是為無病” 。 若脾失健運， 則水濕津液停積， 凝聚成痰， 故言“脾為生痰之源”。 其在治痰時重視調理中焦， 強調“實脾土， 燥脾濕， 是治其本也”。

還特别指出：“大凡治病用利藥過多， 緻脾氣虛， 則痰易生多” 。 其治療脾虛痰濕内蘊所緻病症時， 多以二陳湯為基礎方， 方中常重用半夏、 茯苓健脾燥濕， 體現出以實脾燥濕為本的治療原則 。

3. 有形痰實， 及時攻逐

朱丹溪治痰， 主張“順氣為先”“實脾為本” ， 同時指出痰在體内郁結的危害性， 非常注重及時祛除體内泛溢、 郁結、 積聚之痰。 對于胸膈胃脘間郁結之痰， 朱丹溪常兼用或單用吐法祛之。 例如：“膈上痰， 必用吐” ，“在上膠固稠濁者， 必用吐” 。 朱丹溪亦重視下法祛痰， 其言“痰在腸胃間， 可下而愈” 。 針對腸胃停痰而創制的“倒倉法” ， 具有吐、 下作用， 通過吐、 下而導痰外出， 其雲：“病在上者， 欲其吐多； 病在下者， 欲其利多； 病在中者， 欲其吐下俱多， 全在活法而為之緩急多寡也” 。

“痰郁” 的治療大法

中醫學主要通過“内消化解” 與“導痰外出” 的途徑， 祛除郁結于體内的痰， 具體分為内消法、 湧吐法、下痰法3類 [7] 。 其中， 以内消法最為常用。 這3類祛痰法， 在朱丹溪治療痰證時， 均得以充分的運用。

1. 内消法

内消法， 是通過内消化解以消散和疏導痰濁結聚的一類治法， 是治療痰證最為常用的治法。 朱丹溪在具體運用内消法治療“痰郁” 時， 又有化痰、 消痰、 開痰、 導痰等具體治法如下。言“化痰”“消痰” 者， 是使痰逐漸化解消除的治法。 如眩暈、 嘔吐、 嘈雜、 赤白濁、 痿證、 痛風、 脅痛、 腰痛等諸證， 因痰所緻者， 均可以二陳湯随證加減治療； 厥證挾痰、 痰積洩瀉、 積聚痞塊等證，可用化痰藥祛除痰濁， 如二術、 竹瀝、 海粉、 青黛等。 此外，《丹溪心法》 中還記載了許多具有化痰、消痰功效的方劑， 如黃連化痰丸、 搜風化痰丸、 利膈化痰丸、 辰砂化痰丸、 清膈化痰方、 清痰方、 消痰方、 枳縮二陳湯等， 這些方劑在痰證治療中發揮了重要作用， 也為後世治痰方劑的創制與運用提供了參考 。

言“開痰” 者， 多是針對痰氣郁結、 閉阻氣機的病證， 主張必先開痰， 或開痰、 理氣同治。 如癫狂，“大率多因痰結于心胸間， 治當鎮心神、 開痰結”；積瘕，“大法， 鹹以軟之， 削以消之， 行氣開痰為要”，“塊在皮裡膜外， 須補氣藥兼香附開之， 兼二陳”，“凡積病下亦不退， 當用消積藥融化， 開則消” ； 耳聾，“少陽、 厥陰熱多， 皆屬于火， 宜開痰散風熱， 通聖散、 滾痰丸之類” 。

言“導痰” 者， 多是針對痰氣阻滞、 或痰随氣逆之證， 以理氣法與祛痰法并用， 疏導痰濁歸其常道之法。 如痛風，“挾痰與氣證， 當和血疏氣導痰， 病自安”； 腹痛，“痰因氣滞而阻隘道路， 氣不通而痛者，宜導痰解郁” 。 朱丹溪臨床常用“導痰湯， 治痰積流注” ， 此方為二陳湯加天南星、 枳實， 可治“痰實為病”。 臨床見“眉棱骨痛， 眼不可開， 晝靜夜劇”， 婦人“軀脂滿經閉者” ，“軀脂滿溢， 閉塞子宮” ， 均可選擇導痰湯加減治之。

言“降痰” 者， 多是針對“痰之在中在膈， 不能以散不能以吐”[9] 者， 以順氣、 降火之法， 降下痰濁的治法。《丹溪心法》 中曾記載：“潤下丸， 降痰甚妙” ，方中以天南星、 半夏化痰， 黃芩、 黃連降火， 橘紅順氣， 共成降痰之效； 痰喘，“降痰下氣為主， 以四磨湯或蘇子降氣湯”；“肺脹而嗽， 痰挾瘀血， 礙氣而病，降火疏肝以清痰”； 癫狂， 痰火上逆者，“火則降之，承氣湯”。

2. 湧吐法

湧吐法， 指以藥物、 探引等方法， 以祛除停留于胸膈胃脘之痰涎， 開通痰實閉結的一類治法。 朱丹溪臨證擅用湧吐法， 言：“凡藥能升動其氣者皆能吐”， 對多種“痰郁” 所緻的病症， 專用吐法或兼用吐法治療。 朱丹溪在臨床運用吐法時，強調“虛者不可吐” ，“惟湧劑為難用， 有輕重卷舒之機”，“恐人不深造其理， 徒倉皇颠倒， 反有害于病耳”。 故施用時， 需細察患者體質及病情， 掌握用藥之度。

有些病證專用吐法即可， 例如： 哮喘，“專主于痰， 宜大吐藥”； 咳逆，“有餘并有痰者吐之， 人參蘆之類”； 小便不通，“痰多， 二陳湯， 先服後吐” ，“若痰氣閉塞， 二陳湯加木通、 香附探吐之” ； 痫證有痰者，“大法宜吐， 吐後用平肝之劑”； 喉痹、 纏喉風，“多是痰熱， 用桐油探吐” 。

吐法常與内消法配合使用， 例如： 中風“初昏倒， 急掐人中至醒， 然後用痰藥” 祛除痰濁， 若“痰

壅盛者、 口眼斜者、 不能言者， 皆當用吐法， 一吐不已， 再吐” ， 其舉例“一人體肥中風， 先吐， 後以藥” 。 暑證挾痰， 可“加半夏、 南星” 化除痰濁， 也“可用吐法” 。 關格，“有痰宜吐者， 二陳湯吐之， 吐中便有降” 。

3. 逐下法

下痰法， 指使用蕩滌攻下之法， 使痰實從下而去以治療痰實結聚的治法。 朱丹溪治痰常用下法， 治療痰郁所緻疾病專用下法或兼用下法。但在臨床運用下法時， 朱丹溪明确指出，“必其人壯實” ， 方可運用下法祛痰。 對虛人體内有痰郁結當下者， 朱丹溪先以食補之法， 後用下法攻逐。《格緻餘論· 張子和攻擊注論》 曾記載羅知悌治一病僧案，患者平素黃瘦倦怠，“每日以牛肉、 豬肚、 甘肥等， 煮糜爛與之”，“察其形稍蘇， 與桃仁承氣， 一日三帖下之， 皆是血塊痰積方止” ，“次日隻與熟菜、 稀粥， 将息又半月， 其人遂如故”。 朱丹溪因此案，“大悟攻擊之法， 必其人壯實， 禀質本壯， 乃可行也。 否則邪去而正氣傷， 小病必重， 重病必死” 。

有些病證可專用逐下法祛痰， 如喘，“大概胃中有實火， 膈上有稠痰， 得食入咽， 墜下稠痰， 喘即止”； 勞證有痰，“消化丸下痰消氣”；“太陰痰潮， 上灌七竅，兩目瞪， 與小兒驚風之類同，下痰則愈”。

下法可與内消法聯合使用， 如脅痛痰流注者，“用二陳湯加南星、 川芎、 蒼術。 其實者用控涎丹下痰” 。 下法也可與吐法聯合使用， 如“小兒急慢驚風， 發熱口噤， 手心伏熱， 痰熱， 咳嗽痰喘， 此類證并用湧法吐之” ，“熱痰主急驚， 當吐瀉之” ，“狂病， 宜大吐下則除之” 。 下法還可同時與内消法和湧吐法綜合運用， 如癫者， 痰結于心胸間， 當開痰結；痰迷心竅， 當下痰； 痰客中焦， 宜吐之。 痰核， 提出先用吐、下之法， 再用消法治療， 其雲：“凡人身上、中、 下有塊， 是痰， 問其平日好食何物， 吐下後用相制藥消之”。

朱丹溪在臨床治療中， 對内消法、 湧吐法和逐下法3類治療大法使用靈活， 重視各個治法之間的綜合應用， 同時明晰了吐、下法的施用禁忌， 對後世醫家在痰證治法的臨床運用上提供了指導。

治“痰郁” 方藥舉隅

辨證治痰， 是朱丹溪診治痰證的基本原則， 貫穿于“痰郁” 所緻各種病症的診治中。 現僅就其遣方用藥所體現的辨證論治原則， 簡要介紹如下。

1. 辨證選方

綜觀朱丹溪診治痰證的臨床實錄， 充分體現了辨證論治的特點。 針對不同病證， 或對治痰基礎方進行随證加減化裁， 或随證選用前人治痰經典方， 或辨證自拟治痰方劑。

朱丹溪以“二陳湯” 為治痰基礎方， 言其“一身之痰都治， 如要下行， 加引下藥； 在上， 加引上藥”，“随證加減， 用之無不驗”。 例如： 濕痰郁結或有寒痰， 用二陳湯； 熱痰咳嗽， 二陳湯加炒山栀、 黃連、 生姜； 氣痰咳嗽， 加天南星、 香附、青黛、青皮、 姜汁。

此外， 朱丹溪在論治痰證過程中， 還應用了許多成方和自拟方。 例如： 熱痰， 用清痰丸、 清膈化痰丸、黃連化痰丸； 風痰， 用搜風化痰丸、 千缗湯； 氣痰，用導痰湯、 滌痰湯、 利膈化痰丸； 食積痰， 用黃瓜蒌丸； 寒痰， 用小青龍湯； 驚痰， 用錢氏瀉青丸、 牛黃清心丸等 。 這些都體現了朱丹溪在臨證選方過程中對辨證論治的重視。

2. 因證施藥

朱丹溪在臨床上因證施藥， 選藥精當， 針對痰的不同性質、 郁結的不同部位辨證選藥， 藥味不多而切合适用。 茲舉例如下。針對痰的性質用藥， 如“濕痰， 用蒼術、 白術； 熱痰， 用青黛、 黃連、 芩； 食積痰， 用神曲、 麥芽、 山楂；風痰， 用天南星； 老痰， 用海石、 半夏、 栝蒌、 香附、 五倍子， 作丸服”；“治酒痰。 青黛、 瓜蒌； 治郁痰。 白僵蠶、 杏仁、 瓜蒌仁、 诃子、 貝母、 五倍子”。

針對痰郁結的部位用藥， 如“痰在脅下， 非白芥子不能達。 痰在皮裡膜外者， 非姜汁、 竹瀝不可達。痰在膈間， 使人癫狂健忘， 宜用竹瀝， 風痰亦服竹瀝， 又能養血。 痰在四肢， 非竹瀝不開。 痰結核在咽喉， 燥不能出， 入化痰藥， 加軟堅鹹味藥。 杏仁、 海石、 桔梗、 連翹、 瓜蒌仁， 少佐樸硝， 以姜汁蜜調丸，噙化之” 。 這些用藥法則及規律， 在後世被廣大醫家參考和運用。

綜上所述， 朱丹溪提出人身諸病多生于郁， 痰郁中焦， 随氣升降， 可生百病， 證候複雜； 其對“痰郁” 的治療， 以順氣為先， 以實脾為本， 主張及時攻逐實痰； 其辨證運用内消、 湧吐、 逐下等治療大法，總結遣方用藥的法則和規律， 實現了痰證理論的創新和臨床實踐的發展。 朱丹溪的“痰郁” 論， 及其診治“痰郁” 的學術思想和臨床經驗， 不僅開創了中醫診治痰證的新紀元， 而且由于曆代醫家的持續傳承和運用發揮而得以發展， 至今仍有效地指導臨床實踐。

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