朱丹溪創制的攻痰方劑?朱丹溪診治“痰郁” 的法則探讨,下面我們就來聊聊關于朱丹溪創制的攻痰方劑?接下來我們就一起去了解一下吧!
朱丹溪診治“痰郁” 的法則探讨
衣标美, 潘桂娟
朱丹溪(1281年-1358年) , 名震亨, 字彥修, 金元四大家之一, 著有《格緻餘論》《局方發揮》《本草衍義補遺》 ; 經後人整理的著作有《丹溪心法》《金匮鈎玄》《 丹溪治法心要》《 丹溪纂要》《 丹溪心法附餘》 等。 朱丹溪倡導“陽有餘陰不足論” 和“相火論”; 以氣、 血、 痰、 郁為綱, 診治内傷雜病;
提出“六郁” 學說, 尤其擅長診治“痰郁” 所緻諸種病證, 對後世産生了極為深遠的影響。“六郁” 學說開創了郁證病機研究的新階段,對郁證的臨床辨證論治做出了重大貢獻 [1] 。 其中所論“痰郁” , 與中醫内科、 外科、 婦科、 兒科、 眼科、 喉科等臨床各科多種疾病都有着密切的關系, 且與現代西醫神經、 精神、 循環、 呼吸等多系統的功能紊亂或組織器官病理改變有關, 會對人體健康産生多方面的不良影響, 甚至導緻多種複雜而難治的病變, 應當予以充分的認識和重視 [2] 。
筆者在CNKI全文數據庫中, 檢索到近5年探讨朱丹溪診治痰證的文獻42篇, 論及痰證病因病機、 辨證論治及後世臨床應用等。 其中, 以“六郁” 為題的文獻15篇, 多與臨床各科具體疾病的病機分析相關,或“六郁” 同論, 或以氣郁為重, 未見治則治法方面的專題論文。 其中, 以“痰郁” 為題的文獻1篇, 主題是“痰郁” 在婦科疾病中的體現及診治。
本文基于對朱丹溪原著的研讀, 提煉和闡明其“痰郁” 論的内涵; 指出其治療“痰郁” 的原則是順氣為先, 分導次之; 調理中焦, 實脾為本; 有形痰實,及時攻逐; 其辨證使用内消法、 湧吐法和逐下法治療“痰郁” 所緻病證, 并總結了痰證遣方用藥的基本規律。 朱丹溪不僅提出了中醫“辨證治痰” 的規矩準繩, 而且結合臨床實踐闡明了從“痰” 診治相關病證的圓機活法, 開創了中醫診治痰證的新紀元。 茲就以上認識及主要觀點論述如下。
朱丹溪的“痰郁” 論
1. 人身諸病, 多生于郁
朱丹溪指出:“氣血沖和, 萬病不生, 一有怫郁, 諸病生焉。 故人身諸病, 多生于郁”。 指出“郁” 的病機為氣血津液運化失常, 在體内郁結阻滞。 其弟子戴元禮釋曰:“郁者, 結聚而不得發越也。 當升者不升, 當降者不降, 當變化者不得變化也。 此為傳化失常, 六郁之病見矣” 。 朱丹溪綜合六淫、 七情等緻病因素, 将郁證病機分為氣郁、濕郁、 痰郁、 熱郁、 血郁、 食郁6類, 形成了影響深遠的“六郁” 學說 [3]333 。 朱丹溪所言“痰郁” , 是指人體髒腑“傳化失常”, 導緻痰生成并郁結于體内的病理變化, 并将痰郁結于體内所導緻的諸種病證, 統稱為“痰證” 或“痰病” 。
2. 痰郁中焦, 妨礙升降
朱丹溪指出:“凡郁皆在中焦”,“若夫血氣兩虧, 痰客中焦, 妨礙升降,不得運用, 以緻十二官各司其職, 視聽言動皆有虛妄” 。 痰濁易生成并郁結于中焦, 妨礙氣機升降, 導緻各種疾病的産生。 例如, 朱丹溪在論“倒倉法” 時即談到“胃居中屬土, 喜容受而不能自運者也”。 飲食過量、 七情之偏、 五味之厚均可損傷胃氣,使“糟粕之餘, 停痰瘀血, 互相糾纏, 日積月深, 郁結成聚, 甚者如核桃之穰, 諸般奇形之蟲, 中宮不清矣, 土德不和也。 成于中, 形于外, 發為癱瘓, 為痨瘵, 為蠱脹, 為癞疾, 為無名奇病”。 由此可見, 朱丹溪認為,“中宮不清, 土德不和” 是形成“痰郁” 的根源, 中焦“痰郁” 又必然影響脾胃升降而導緻諸種病證。
3. 痰之為物, 無所不至
朱丹溪還明确指出了“痰” 的流動性和緻病的廣泛性。《丹溪心法· 痰十三》 中記載:“痰之為物, 在人身随氣升降, 無處不到, 無所不至”。 痰可郁滞在膈上, 在腸胃間, 在經絡中, 在人身上中下成塊, 在脅下, 在皮裡膜外, 在四肢, 在咽喉; 以緻“為喘為咳, 為嘔為利, 為眩為暈,心嘈雜, 怔忡驚悸, 為寒熱痛腫, 為痞隔, 為壅塞, 或胸脅間辘辘有聲, 或背心一片常為冰冷, 或四肢麻痹不仁”。 此言痰有“随氣升降, 無處不到, 無所不至”的特性 。
4. 痰生百病, 證候複雜
朱丹溪診治諸病“以痰為重” , 強調“諸病多因痰而生” 。 在其著作中,廣泛論及“痰郁” 所緻各種疾病及其複雜的證候。 茲舉例闡述如下。
咳嗽, 有“痰郁火邪在中” 者, 有“食積, 痰作嗽發熱者” , 有“痰因火逆上” 者, 有“肺虛甚” 而“有痰者”。 喘, 有“胃中有實火, 膈上有稠痰” 者, 有“喘急有風痰” 者, 有“陰虛有痰喘急” 者。 哮, 有“專主于痰” 者, 治當“去風痰”。洩瀉, 有“痰積” 所緻者。 嘔吐, 有“痰隔中焦,食不得下” 者, 有“胃中有熱, 膈上有痰” 者。 惡心、翻胃、 關格、 呃逆、 傷食等, 多有“痰” 所緻者。 嗳氣、嘈雜, 均屬“痰因火動” 使然 。
濁,“多有痰”,“肥白人必多痰”,“白濁即是濕痰” 。 淋,“皆屬于痰熱” 。 小便不通, 有“痰多” 所緻者, 有“痰隔中焦, 氣滞于下焦” 者。 疝, 有“濕熱痰積,流下作痛” 者。 腳氣者,“肥人加痰藥” 。
頭風,“有痰者多” 。 頭痛,“多主于痰” ,“太陰頭痛, 必有痰”,“頭痛連眼痛, 此風痰上攻”。 頭眩,“屬痰, 無痰則不能作眩, 痰因火動” 。 眉棱痛,“風熱痰, 作風痰治”。 痫證,“尋痰尋火分多少,治無不愈” 。 健忘,“精神短少者多, 亦有痰者” 。 怔忡,“肥人屬痰, 尋常者多是痰”。 痓,“多是血虛, 有火兼痰” 。
腹痛, 有“濕痰”,“濕痰者, 凡痛必小便不利”,“滑脈多作腹痛” 。 心痛、 腰痛、 脅痛, 均有“痰流注” 。 痛風,“四肢百節走痛” ,“有痰” 所緻者。 痨瘵,“其主在乎陰虛、 痰與血病” 。 手木,“是濕痰死血, 十指麻是胃中有濕痰死血” 。 痿、 厥, 有“濕痰”所緻者 [5]145-148,161 。
喉痹、 纏喉風,“大概多是痰熱” 。 痰核, 痰凝結積聚而成,“或在頸, 在項, 在身, 在臂; 如腫毒者,多痰注作核不散”。
以上僅以“痰郁” 所緻部分病變, 說明痰緻病的廣泛性和臨床表現的複雜性。“痰郁” 的治療原則
1. 順氣為先, 分導次之
朱丹溪指出:“人以氣為主, 一息不運則機緘窮, 一毫不續則穹壤判, 陰陽之所以升降者, 氣也; 血脈之所以流行者, 亦氣也; 榮衛之所以運轉者, 此氣; 五髒六腑之所以相生相養者, 亦此氣也。 盛則盈, 衰則虛, 順則平, 逆則病” 。氣為人體之根本, 氣不順則疾病生。 嚴用和雲:“人之氣道貴乎順, 順則津液流通, 決無痰飲之患。 而氣結則易生痰, 而痰随氣升降, 故痰盛則氣愈結” 。 基于此, 朱丹溪提出了“順氣為先, 分導次之” 的治痰原則, 強調“善治痰者, 不治痰而治氣, 氣順則一身津液随氣而順矣”。 例如, 中風“初得之, 即當順氣”,“治風者以理氣為急, 氣順則痰消”,“痰涎壅盛者,治之必先理氣為急” 。
2. 調理中焦, 實脾為本 朱丹溪受李東垣脾胃内
傷學說的影響, 結合臨床實踐, 提出“脾具坤靜之體而有乾健之運, 故能使心肺之陽降, 肝腎之陰升而成天地交泰, 是為無病” 。 若脾失健運, 則水濕津液停積, 凝聚成痰, 故言“脾為生痰之源”。 其在治痰時重視調理中焦, 強調“實脾土, 燥脾濕, 是治其本也”。
還特别指出:“大凡治病用利藥過多, 緻脾氣虛, 則痰易生多” 。 其治療脾虛痰濕内蘊所緻病症時, 多以二陳湯為基礎方, 方中常重用半夏、 茯苓健脾燥濕, 體現出以實脾燥濕為本的治療原則 。
3. 有形痰實, 及時攻逐
朱丹溪治痰, 主張“順氣為先”“實脾為本” , 同時指出痰在體内郁結的危害性, 非常注重及時祛除體内泛溢、 郁結、 積聚之痰。 對于胸膈胃脘間郁結之痰, 朱丹溪常兼用或單用吐法祛之。 例如:“膈上痰, 必用吐” ,“在上膠固稠濁者, 必用吐” 。 朱丹溪亦重視下法祛痰, 其言“痰在腸胃間, 可下而愈” 。 針對腸胃停痰而創制的“倒倉法” , 具有吐、 下作用, 通過吐、 下而導痰外出, 其雲:“病在上者, 欲其吐多; 病在下者, 欲其利多; 病在中者, 欲其吐下俱多, 全在活法而為之緩急多寡也” 。
“痰郁” 的治療大法
中醫學主要通過“内消化解” 與“導痰外出” 的途徑, 祛除郁結于體内的痰, 具體分為内消法、 湧吐法、下痰法3類 [7] 。 其中, 以内消法最為常用。 這3類祛痰法, 在朱丹溪治療痰證時, 均得以充分的運用。
1. 内消法
内消法, 是通過内消化解以消散和疏導痰濁結聚的一類治法, 是治療痰證最為常用的治法。 朱丹溪在具體運用内消法治療“痰郁” 時, 又有化痰、 消痰、 開痰、 導痰等具體治法如下。言“化痰”“消痰” 者, 是使痰逐漸化解消除的治法。 如眩暈、 嘔吐、 嘈雜、 赤白濁、 痿證、 痛風、 脅痛、 腰痛等諸證, 因痰所緻者, 均可以二陳湯随證加減治療; 厥證挾痰、 痰積洩瀉、 積聚痞塊等證,可用化痰藥祛除痰濁, 如二術、 竹瀝、 海粉、 青黛等。 此外,《丹溪心法》 中還記載了許多具有化痰、消痰功效的方劑, 如黃連化痰丸、 搜風化痰丸、 利膈化痰丸、 辰砂化痰丸、 清膈化痰方、 清痰方、 消痰方、 枳縮二陳湯等, 這些方劑在痰證治療中發揮了重要作用, 也為後世治痰方劑的創制與運用提供了參考 。
言“開痰” 者, 多是針對痰氣郁結、 閉阻氣機的病證, 主張必先開痰, 或開痰、 理氣同治。 如癫狂,“大率多因痰結于心胸間, 治當鎮心神、 開痰結”;積瘕,“大法, 鹹以軟之, 削以消之, 行氣開痰為要”,“塊在皮裡膜外, 須補氣藥兼香附開之, 兼二陳”,“凡積病下亦不退, 當用消積藥融化, 開則消” ; 耳聾,“少陽、 厥陰熱多, 皆屬于火, 宜開痰散風熱, 通聖散、 滾痰丸之類” 。
言“導痰” 者, 多是針對痰氣阻滞、 或痰随氣逆之證, 以理氣法與祛痰法并用, 疏導痰濁歸其常道之法。 如痛風,“挾痰與氣證, 當和血疏氣導痰, 病自安”; 腹痛,“痰因氣滞而阻隘道路, 氣不通而痛者,宜導痰解郁” 。 朱丹溪臨床常用“導痰湯, 治痰積流注” , 此方為二陳湯加天南星、 枳實, 可治“痰實為病”。 臨床見“眉棱骨痛, 眼不可開, 晝靜夜劇”, 婦人“軀脂滿經閉者” ,“軀脂滿溢, 閉塞子宮” , 均可選擇導痰湯加減治之。
言“降痰” 者, 多是針對“痰之在中在膈, 不能以散不能以吐”[9] 者, 以順氣、 降火之法, 降下痰濁的治法。《丹溪心法》 中曾記載:“潤下丸, 降痰甚妙” ,方中以天南星、 半夏化痰, 黃芩、 黃連降火, 橘紅順氣, 共成降痰之效; 痰喘,“降痰下氣為主, 以四磨湯或蘇子降氣湯”;“肺脹而嗽, 痰挾瘀血, 礙氣而病,降火疏肝以清痰”; 癫狂, 痰火上逆者,“火則降之,承氣湯”。
2. 湧吐法
湧吐法, 指以藥物、 探引等方法, 以祛除停留于胸膈胃脘之痰涎, 開通痰實閉結的一類治法。 朱丹溪臨證擅用湧吐法, 言:“凡藥能升動其氣者皆能吐”, 對多種“痰郁” 所緻的病症, 專用吐法或兼用吐法治療。 朱丹溪在臨床運用吐法時,強調“虛者不可吐” ,“惟湧劑為難用, 有輕重卷舒之機”,“恐人不深造其理, 徒倉皇颠倒, 反有害于病耳”。 故施用時, 需細察患者體質及病情, 掌握用藥之度。
有些病證專用吐法即可, 例如: 哮喘,“專主于痰, 宜大吐藥”; 咳逆,“有餘并有痰者吐之, 人參蘆之類”; 小便不通,“痰多, 二陳湯, 先服後吐” ,“若痰氣閉塞, 二陳湯加木通、 香附探吐之” ; 痫證有痰者,“大法宜吐, 吐後用平肝之劑”; 喉痹、 纏喉風,“多是痰熱, 用桐油探吐” 。
吐法常與内消法配合使用, 例如: 中風“初昏倒, 急掐人中至醒, 然後用痰藥” 祛除痰濁, 若“痰
壅盛者、 口眼斜者、 不能言者, 皆當用吐法, 一吐不已, 再吐” , 其舉例“一人體肥中風, 先吐, 後以藥” 。 暑證挾痰, 可“加半夏、 南星” 化除痰濁, 也“可用吐法” 。 關格,“有痰宜吐者, 二陳湯吐之, 吐中便有降” 。
3. 逐下法
下痰法, 指使用蕩滌攻下之法, 使痰實從下而去以治療痰實結聚的治法。 朱丹溪治痰常用下法, 治療痰郁所緻疾病專用下法或兼用下法。但在臨床運用下法時, 朱丹溪明确指出,“必其人壯實” , 方可運用下法祛痰。 對虛人體内有痰郁結當下者, 朱丹溪先以食補之法, 後用下法攻逐。《格緻餘論· 張子和攻擊注論》 曾記載羅知悌治一病僧案,患者平素黃瘦倦怠,“每日以牛肉、 豬肚、 甘肥等, 煮糜爛與之”,“察其形稍蘇, 與桃仁承氣, 一日三帖下之, 皆是血塊痰積方止” ,“次日隻與熟菜、 稀粥, 将息又半月, 其人遂如故”。 朱丹溪因此案,“大悟攻擊之法, 必其人壯實, 禀質本壯, 乃可行也。 否則邪去而正氣傷, 小病必重, 重病必死” 。
有些病證可專用逐下法祛痰, 如喘,“大概胃中有實火, 膈上有稠痰, 得食入咽, 墜下稠痰, 喘即止”; 勞證有痰,“消化丸下痰消氣”;“太陰痰潮, 上灌七竅,兩目瞪, 與小兒驚風之類同,下痰則愈”。
下法可與内消法聯合使用, 如脅痛痰流注者,“用二陳湯加南星、 川芎、 蒼術。 其實者用控涎丹下痰” 。 下法也可與吐法聯合使用, 如“小兒急慢驚風, 發熱口噤, 手心伏熱, 痰熱, 咳嗽痰喘, 此類證并用湧法吐之” ,“熱痰主急驚, 當吐瀉之” ,“狂病, 宜大吐下則除之” 。 下法還可同時與内消法和湧吐法綜合運用, 如癫者, 痰結于心胸間, 當開痰結;痰迷心竅, 當下痰; 痰客中焦, 宜吐之。 痰核, 提出先用吐、下之法, 再用消法治療, 其雲:“凡人身上、中、 下有塊, 是痰, 問其平日好食何物, 吐下後用相制藥消之”。
朱丹溪在臨床治療中, 對内消法、 湧吐法和逐下法3類治療大法使用靈活, 重視各個治法之間的綜合應用, 同時明晰了吐、下法的施用禁忌, 對後世醫家在痰證治法的臨床運用上提供了指導。
治“痰郁” 方藥舉隅
辨證治痰, 是朱丹溪診治痰證的基本原則, 貫穿于“痰郁” 所緻各種病症的診治中。 現僅就其遣方用藥所體現的辨證論治原則, 簡要介紹如下。
1. 辨證選方
綜觀朱丹溪診治痰證的臨床實錄, 充分體現了辨證論治的特點。 針對不同病證, 或對治痰基礎方進行随證加減化裁, 或随證選用前人治痰經典方, 或辨證自拟治痰方劑。
朱丹溪以“二陳湯” 為治痰基礎方, 言其“一身之痰都治, 如要下行, 加引下藥; 在上, 加引上藥”,“随證加減, 用之無不驗”。 例如: 濕痰郁結或有寒痰, 用二陳湯; 熱痰咳嗽, 二陳湯加炒山栀、 黃連、 生姜; 氣痰咳嗽, 加天南星、 香附、青黛、青皮、 姜汁。
此外, 朱丹溪在論治痰證過程中, 還應用了許多成方和自拟方。 例如: 熱痰, 用清痰丸、 清膈化痰丸、黃連化痰丸; 風痰, 用搜風化痰丸、 千缗湯; 氣痰,用導痰湯、 滌痰湯、 利膈化痰丸; 食積痰, 用黃瓜蒌丸; 寒痰, 用小青龍湯; 驚痰, 用錢氏瀉青丸、 牛黃清心丸等 。 這些都體現了朱丹溪在臨證選方過程中對辨證論治的重視。
2. 因證施藥
朱丹溪在臨床上因證施藥, 選藥精當, 針對痰的不同性質、 郁結的不同部位辨證選藥, 藥味不多而切合适用。 茲舉例如下。針對痰的性質用藥, 如“濕痰, 用蒼術、 白術; 熱痰, 用青黛、 黃連、 芩; 食積痰, 用神曲、 麥芽、 山楂;風痰, 用天南星; 老痰, 用海石、 半夏、 栝蒌、 香附、 五倍子, 作丸服”;“治酒痰。 青黛、 瓜蒌; 治郁痰。 白僵蠶、 杏仁、 瓜蒌仁、 诃子、 貝母、 五倍子”。
針對痰郁結的部位用藥, 如“痰在脅下, 非白芥子不能達。 痰在皮裡膜外者, 非姜汁、 竹瀝不可達。痰在膈間, 使人癫狂健忘, 宜用竹瀝, 風痰亦服竹瀝, 又能養血。 痰在四肢, 非竹瀝不開。 痰結核在咽喉, 燥不能出, 入化痰藥, 加軟堅鹹味藥。 杏仁、 海石、 桔梗、 連翹、 瓜蒌仁, 少佐樸硝, 以姜汁蜜調丸,噙化之” 。 這些用藥法則及規律, 在後世被廣大醫家參考和運用。
綜上所述, 朱丹溪提出人身諸病多生于郁, 痰郁中焦, 随氣升降, 可生百病, 證候複雜; 其對“痰郁” 的治療, 以順氣為先, 以實脾為本, 主張及時攻逐實痰; 其辨證運用内消、 湧吐、 逐下等治療大法,總結遣方用藥的法則和規律, 實現了痰證理論的創新和臨床實踐的發展。 朱丹溪的“痰郁” 論, 及其診治“痰郁” 的學術思想和臨床經驗, 不僅開創了中醫診治痰證的新紀元, 而且由于曆代醫家的持續傳承和運用發揮而得以發展, 至今仍有效地指導臨床實踐。
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