文 | 秦永方

摘要：DRGs醫保支付制度改革緊鑼密鼓，病種收付費制度改革先行先試，新醫改倒逼醫院績效管理變革，病種成本核算成為推動精細化運營績效管理的必然選擇，與同仁溝通交流探讨，探索具有中國特色醫改之路。

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第一講：DRGs是個什麼東東

一、 DRGs的涵義

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關分類， 它根據病人的年齡、性别、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合并症與并發症及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，然後決定應該給醫院多少補償，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。

二、 DRGs的内容

DRGs一般包括三部分内容。第一；它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。第二；DRGs分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發症及合并症等情況的影響。第三；它把醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來，從而為付費标準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。

三、 DRGs的指導思想

DRGs的指導思想，通過統一的疾病診斷分類定額支付标準的制定，達到醫療資源利用标準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。在實施的過程中，許多國家發現了其進一步的優點:有效的降低了醫療保險機構的管理難度和費用;有利于宏觀預測和控制醫療費用;為醫療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。

四、 DRGs的出發點

DRGs的基本出發點，主要是用于醫療費用支付制度控費為目的，醫保部門不是按照病人在院的實際醫療費用費(即按服務項目)付賬，DRGs也就是醫療保險機構就病組付費标準，與醫院達成協議，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組的付費标準向醫院支付費用，合理結餘部分歸醫院，超出部分由醫院承擔的一種風險共擔的付費制度。

這種付費制度兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益，它可以起到合理控費、保證質量和提高管理水平的效果，同時倒逼醫院管理變革，促進了醫院管理、經濟管理、信息管理等發展，促使了臨床路徑、成本核算、績效管理、精細化管理、數字化醫院等先進管理方法的應用。

五、 DRGs的應用方式和範圍

DRGs本質是一個管理工具，主要應用可以分為醫保醫療費用控制管理和醫療機構績效管理兩大類。

(1)醫保醫療費用控制管理

不同的病例分屬于數百的DRGs，每個DRGs有不同權重，設定費率并調整DRGs的權重，這個權重反映不同DRGs病例花費的差别，不同類型通過權重的差異進行區别定價，确保醫保對醫療費用控制管理。

(2)醫療機構服務績效管理

目前國際上著名的醫療服務評價體系中， “國際質量指标計劃(IQIP)”中，進行“住院死亡”、“非計劃再入院”等指标的計算時，都是用的DRGs作為風險調整工具。“低死亡風險DRGs”的死亡率作為醫療安全的一個重要指标，廣泛用于美國、澳大利亞和多個歐洲國家。美國“衛生保健研究和質量中心(AHRQ)”對醫療安全的一套重要指标是，且建立了一整套與APR-DRGs關聯的用于醫療服務質量評價的軟件。北京對醫療機構住院服務績效進行總體評價，評價維度涉及服務範圍、服務效率和服務質量。

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