一、首先說，根據衛生部規定：

1、手術定級：顴骨内推（或者說此類面部輪廓整形手術）整形手術屬于四級手術。

2、規定醫院：三級整形外科醫院、設有醫療美容科或整形外科的三級綜合醫院才能進行此類手術。

3、規定醫生：從事副主任醫師工作崗位三年以上職級的醫生才能進行手術。

二、所以為了手術安全，

1、醫生要求

技術熟練，要有紮實的基本功，在術中盡量減少失血量，手術在全麻下進行。術前準備充分，術後要對患者監護以及護理。

2、醫院要求

要有麻醉、護理等素質良好的醫療團隊。手術器械、設備、麻醉機、電刀等器材精良，要有随時應用的急救器材和藥物。具備輸血條件或有備份的輸血醫院作為協作醫院，如果術中出現任何狀況，能保證最短時間内給予輸血。

正文

一、解剖學特點

顴骨是最堅硬的面骨之一，左右對稱，近似四邊形，外凸内凹，分别與颞骨、額骨、上颌骨和蝶骨的顴突相連接，參與眼眶的外側壁和底壁、上颌窦的頂壁、額凹和顴弓的構成，是顱骨與上頌骨 之間的重要連接支架，對構成面頰部的外形具有重要的作用。

圖 / 顴骨解剖

(一）顴骨的形态特征

顴骨由四邊形的骨體組成，有三個面、四個骨突、五個緣。

圖 / 面部解剖

1、三個面

(1)前上面：構成眶外緣，光滑且凹陷。

(2)颞面：面向後内方，骨面凹陷，構成颞窩的前壁和颞下窩的前外側壁。

(3)眶面：平滑凹向内側，構成眶外下壁。

2、四個突

(1)額蝶突：較厚，呈鋸齒狀，上接額骨顴突，與額骨相連，構成眶外壁的一部分，後連蝶骨大翼。

(2)上颌突：寬大，與上颌骨的顴突相連，形成顴上颌縫，構成眶下緣及眶下壁的一部分。

(3)颞突：扁平，向後方突出，與颞骨額突相連，構成顴弓。側面觀呈三角形，三角形上邊的顴 弓上緣，有颞深筋膜的深淺兩層附着；下邊為顴弓下緣，有咬肌附着；頂為颞突尖部，構成顴颞縫。 縫隙的接觸面積小，較為薄弱。

(4)眶下突：由顴骨上颌突上端連接眶下緣内側并形成部分眶下壁。

3、五個緣

(1)前上緣：構成眶外緣，光滑且凹陷。

(2)前下緣：接上颌骨，構成上領窦的外側壁。

(3)後上緣：構成顴弓上緣。

(4)舌下緣：構成顴弓下緣的一部分，厚而粗糙。

(5)舌内側緣：呈鋸齒狀，構成眶外下壁。

(二）顴骨的結構特點

顴骨與上颌骨的連接處最寬，強度較大，形成對面中部的支持作用。與蝶骨的連接處較薄弱，與額骨連接處的強度介于上兩者之間，而與颞骨額突的連接最為薄弱。顴骨本身比較堅實，骨折較少發生在顴骨體，但與顴骨、額骨及上颌骨相連接的突起，受傷時易造成骨折。顴骨骨折時，骨折線 常發生在顴弓、眶外緣、眶下緣、眶底和上領突窦前外側壁，額面部嚴重損傷時常發生顴骨與上颌 骨複合性骨折，甚至波及顱底。

由于顴骨有強大的咀嚼肌附着，因此顴骨、顴弓截骨術後如固定不當，或咬肌過早地進行咀嚼運動可以使截斷的骨塊下移，導緻面中下部軟組織松垂。

二、顴骨顴弓肥大分型

（一）、1991年Uhm等将顴骨顴弓肥大分為以下三種。

1、真性肥大：除顴骨顴弓複合體肥大外，患者臉型為“橢圓形”或“圓形”。

2、假性肥大：顴骨顴弓複合體正常，但颞部、頰部凹陷。

3、混合性肥大：即顴骨顴弓複合體肥大伴颞、頰部凹陷。

（二）、Yang等在1992年根據手術需要提出了新的分類方法。

1、顴骨體肥大。

2、顴骨體及顴弓肥大。

3、顴骨體顴弓及顴骨額突肥大。

并進一步将顴弓肥大分為輕度顴弓突出伴或不伴有長面畸形、中度顴弓突出、重度的顴弓突出伴或不伴有寬或短面畸形。

（三）、2003年Lee等根據顴骨顴弓降低術的效果，從臨床角度把顴骨顴弓肥大分為3類。

1、臉型為偏長的“卵圓形”，顴部複合體肥大，顱型為相對的長頭型，此類進行顴骨顴弓整複術效果最好。

2、臉型為“圓形”，顴部複合體肥大，顱型為相對的中頭型，顴骨顴弓降低術效果一般。

3、臉型為“方臉”，顴部複合體和下颌角均肥大，顱型為短頭型，顴骨顴弓降低術和下颌角肥大整形術需要同時做。

（四）、我們在手術前需要結合前兩種分類方法進行，可将其分為“三型三亞型”。

1、三型為：

①真性肥大，

②假性肥大，

③混合性肥大；

2、其中真性肥大又可分為3種亞型：

①顴骨體突出，

②顴骨體相對正常而顴弓突出，

③顴骨體及顴弓均突出。

由于類型上的不同，治療措施不同，因此鑒别分型及亞型非常重要。

三、手術設計

（一）、治療方式選擇

為了獲得理想的美容效果，将顴部整形與面部其他器官的美容作為一個整體考慮很有必要，根據顴骨複合體肥大分型，顴骨複合體手術方式如下：

1、真性肥大顴骨複合體縮小術。

2、假性肥大颞部、頰部充填術，僅行顴骨複合體縮小術非但不能取得理想效果，反而使面型趨長。

3、混合性肥大顴骨合體縮小術聯合颞部、頰部充填術。

（二）、手術入路

1、口内入路

2、口外入路

①冠狀切口

②颞部切口

③耳前切口

3、微切口入路

①口内微切口

②口外微切口

以及根據具體情況結合兩種或兩種以上入路。

口外切口如颞部切口、冠狀切口一般用于一定歲數以上的患者，患者術前存在面部皮膚松弛，可以同時做面部皮膚提緊術，頭皮冠狀路徑可以完全顯露顴骨及顴弓，而且在直視下截骨、轉位及固定，但是會留有較長的手術瘢痕。

對于皮膚不松的年輕患者，一般采用口内切口，可減小手術創傷，避免頭皮瘢痕，缺點是術野狹小，截骨和固定操作難度較大，另外顴骨複合體肥大者，顴弓突出所緻的中面寬過大很常見，而口内路徑手術範圍很難達到傾弓而獲得理想效果，并且過多的剝離顴骨顴弓會導緻軟組織下垂。

口内切口經常輔以耳前小切口，在輔助顯露顴骨顴弓手術方面有相當的便利之處，缺點是耳前切口可能損傷面神經額支。

耳後切口切口較隐蔽，截骨線與切口平行截骨較容易，方法易掌握，但術後耳後可遺留瘢痕。

(三）顴骨複合體縮小術手術方法

1、顴骨磨削整形術。該方法由Whitaker(1982年），Onizuka(1983年）首先報道，通過口内切口以骨锉锉除突出部位，或骨鑿通過截骨線來鑿除突出的骨性部分。手術簡單易行。但該法僅限于降低顴骨突度，無法對顴弓進行有效磨削，不能解決顴弓寬大的問題，而且兩側難以保證對稱性。因此臨床上很少采用。

2、顴骨顴弓複合體縮小術。通過顴骨體和（或）顴弓根部的截骨，将顴骨顴弓複合體在三維空間上進行移位，對顴骨和顴弓肥大均可以矯正。根據顴骨複合體真性肥大的三個亞型，需要選擇不同的截骨方式。

圖 / 顴骨和顴弓的區别

(1)顴骨體肥大為主型：顴弓根青枝骨折，顴骨體直線截骨或L形截骨内推。口内切口，去除部分顴骨體，一般需要钛闆或者鋼絲固定。

圖 / 截骨示意圖

(2)顴弓肥大型：顴骨體青枝骨折，或者截斷而不去骨，顴号根截骨内推。一般采用口内切口聯合鬓角小切口，剝離範圍小，無需固定。還可以在内鏡下，颞部小切口，分別進行顴骨體和顴弓截骨。

(3)顴骨體和顴弓肥大型：顴骨體和顴弓根部均截斷後内上移位。采用口内及耳前切口，顴骨體需要固定，顴弓可以固定。

(四）輔助手術

顴骨顴弓複合體手術去除突出部分的顴骨或顴弓，臉型得到改善。但改臉型手術需要對臉型進行整體考慮。顴骨過高且雙側下颌角肥大者，行顴部縮小術後，可使下颌肥大更加明顯。同時去除下颌角，才能獲得良好的顴部整形效果。雙側颞部凹陷者，緻顴部突出更加明顯，顴骨縮小術後，可使颞部凹陷得到改善，而過于凹陷者，顴部縮小效果稍差，可同時進行颞部填充。

四、微創法顴骨降低

其實傳統的顴弓内推手術用在美容方面是不推薦的，其實風險很大，骨頭很有可能會長不上，如果愈合不上，那麼你終身一輩子就要靠小小的一顆钛釘來固定。現在有很多醫生也預料到這個風險，所以采用“折枝”疊加的方式來做顴骨縮小手術，但是這個效果卻很小，導緻很多人做了臉型手術會說：我發現改變并不大！

我的建議是顴骨顴弓内側截骨降低（又稱微創法顴骨降低，此類也是臨床上推廣的手術方法）：因為研究發現，對于面中1/3寬大的東方人而言，90%以上是側面寬大(顴弓寬大)，而非正面高(高顴骨)。而面部正面的最高點也是顴骨的最高點，面頰部，尤其是鼻唇溝區軟組織的肌肉附着于顴骨上方。如果手術時把顴骨上肌肉的附着點破壞了(磨削法)，畫部軟組織失去了支撐，必然導緻面頰下垂、鼻唇溝加深；并且顴骨最高點磨低後，面部正面變得扁平，缺乏立體感，所以在顴骨降低時應該側重于外下側，保留前上方不作磨削。顴弓位于顴骨的後側面，骨質總厚約3mm，在顴骨顴弓的下方和後方附着咬肌的起點。手術時骨膜及肌肉附着處剝離過多，顴骨、顴弓磨削過度，術後固定不佳均可導緻面部軟組織下垂。

微創法顴骨顴弓降低術就是截斷顴弓的内側骨皮質達顴骨顴弓全厚的2/3，而後在顴骨顴弓表面略施按壓即可對另一側形成青枝骨折（顴骨手術，遊離的顴弓向内側推，推多少不能準确測量，估摸着推的，推的嚴重點就有可能卡住喙突，導緻張口受限。不是術者不想量，是沒有一個科學、準确的測量辦法。顴上颌縫附近的截骨面能對上，以後能愈合，這個就不用再說了。顴弓根部的截骨少量内推時，内推範圍不超過顴弓根截面，還是能接上茬，以後或許能骨性愈合。推大了，就是不相接的兩個遊離骨斷端，沒愈合的可能，僅靠钛闆固定。這樣就存在一個嚴重的隐患，強大的咬肌是作用在顴弓上的，單靠一塊迷你闆固定，如履薄冰，哪天出了問題一點也不奇怪。钛釘在力的作用下壓迫骨質則會造成吸收，總體的結果就是顴骨的向下移位，幾乎是肯定的。 所以有部分醫生顴弓根不做截骨，做成青枝骨折狀。這樣内推的效果差點，但将來還是骨性愈合的。），然後使顴弓内收。

通過下面三個方面來達到穩定的術後效果：

1、損傷小，不做大範圍的剝離。由于盡可能保持了表面骨膜的完整性，對外側顴弓的下陷起到預防作用。

2、截骨線細窄，顴弓内收時兩斷骨面能貼合，也可以防止顴弓下陷。

3、隻做單側的離斷，另一側隻形成青枝骨折，保證了顴弓不會上下移位。

圖 / 颌面微創動力系統中的鋸片及磨頭

所有大家也了解，很多人做了磨骨手術後面部下垂嚴重。此手術也是有此避免，其原理：中面部骨性寬大的處理，主要是内收顴弓，其次是适量降低顴骨。

顴骨的内收日前有兩種方法：

1、截斷顴骨顴弓交界處，再鑿斷或鋸開顴弓的遠側，然後内收顴弓并固定，可以用钛闆，也可以用線固定；

2、隻截斷顴骨顴弓交界處，但不切斷顴弓的遠側，僅将内側骨皮質截斷，而後強力壓迫顴弓形成的支撐骨折使之内收，并通過钛闆固定。

圖 / 顴骨内收

對于固定，如果不做大範圍軟組織剝離，并且顴弓遠側也是斷開呈遊離狀态時，可以通過3-0可吸收線，将遊離端顴弓前下方骨膜及剝離後呈遊離狀态的咬肌多層縫合，然後牽拉向上内方與顴骨或骨膜肌肉做固定，即可達到非常穩定的固定效果，同時可以防止軟組織下垂。也就是說直線截骨時，即使不用钛闆而隻用縫線固定也一樣能達良好的穩定效果，說明顴骨顴弓離斷時隻要不做大範圍的剝離，漆組織以為較小，對于固定的要求不會很高，後期周圍組織對骨的固定影響也比較小

這個手術方法創傷比較小，恢複比較快。術後三個月内注意不要強力壓迫顴弓處，手術效果非常明顯，X線片也顯示顴弓内收的效果顯著▼

圖 / 微創法顴弓内推手術的X線片術前、術後的效果比較

不過此類手術由于技術要求比較高，在不熟練的情況下有可能出現兩種情況：

腫脹：主要原因是術者對器械不熟悉所緻，由于此動力系統中有沖洗與負壓兩套裝置，如果沖洗液壓力過大，就會引起組織的腫脹；如果負壓吸引過大也會引起周邊組織的損傷。另外一個原因就是手術操作不熟練，對組織的創傷大，導緻血腫等。

截骨處凹陷：這是微創法手術最有可能出現的并發症，其産生的原因主要有以下幾個方面：剝離範圍大，尤其對斷骨處淺層骨膜的損傷大，導緻斷骨後兩邊骨膜已完全離斷，失去了對遊離顴弓的下陷限制及連接作用；不熟練或鋸片不利而反複鋸骨，緻斷端縫隙過大，顴弓内收時兩斷端不能連接；截骨斷面的角度過度側斜，超過90”，導緻斷骨後外側顴弓很容易陷落人顴骨的深面；後期繃帶過緊或強力壓迫所緻。

四、和磨骨區别在哪裡：

截骨降低類：對截骨區域的剝離範圍較小，顴骨顴弓可使用。

磨骨降低類：磨骨比截骨對設備的要求比較簡單，磨骨隻需要磨鑽就可以進行手術，但是磨骨的剝離範圍比較大（容易導緻面部下垂），磨骨對顴弓寬大的患者應用卻很有限，因為顴弓中段比較薄，磨骨少了對縮窄的效果不明顯，磨骨多了可能形成骨缺損。

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