系統性狼瘡（SLE）的患者中有50%的患者出現腎髒受累，即狼瘡性腎炎（LN）。LN患者中，約有10%的患者會進展至終末期腎髒病（ESKD）。最近幾年，有關LN的臨床證據不斷湧現，從機制、分類、到生物标志物，醫學界對LN的認識得到了全方位的提高。然而，這些進展對長期臨床結果的影響卻尚不清楚。

2021年11月04日，在kidney week 2021大會上，來自俄亥俄州立大學的Samir V.Parikh教授彙報了LN的相關進展，包括遺傳因素、臨床表現、分型、治療目标和監測。

一 遺傳因素

對于SLE患者而言，LN是一項常見、早發和嚴重的疾病。常見是指，40%-50%的SLE患者會出現LN受累；早發是指，＞50%的SLE患者，會在第1年内确診為LN，＞80%的患者會在5年内确診為LN；嚴重是指，10-30%的LN患者會在15年内進展為ESKD，并在随後5年内，有5-25%的患者死亡。影響LN的因素包括年齡、性别和族裔/種族。

與SLE相關的基因位點＞80個，它們即可能出現先天性變異，也易在環境因素（紫外線照射，病毒感染）下出現變異。基因變異後，會使核抗原發生改變，更易激活補體路徑，使免疫特異性反應放大，形成炎症。SLE炎症會使器官受損，包括腎髒、心髒、大腦等部位都會受到傷害。以上便是SLE與LN的相關機制。

疑似造成LN的基因與SLE的基因似乎有所不同，包括FcgR 2A 3A、HLA-DR、ITGAM和IRF5等在内的基因編譯與SLE和LN相關。然而，APOL 1，PDGFRA以及HAS2的基因變異則與LN高度相關，而BLK、LYN、KLK 1/3以及ATG5等基因變異則與SLE高度相關。以上情況意味着，在SLE患者中做出基因篩查似乎是必要的，因為可以預測受累器官，對器官進行相關保護。

二 臨床表現

LN患者的臨床表現如下表（表1）：

表1 LN患者的臨床表現表

最新研究發現，尿液中的生物标志物CD163可以比蛋白尿更早的預見腎功能受損（3個月 vs 8個月）。理想狀态下，醫生可以提前5個月知曉SLE患者的腎髒受累情況。然而，現隻有1個試驗對此進行了驗證，具體臨界值或需要更多研究進行确認。

三

分型

傳統的LN分型需要腎活檢檢測結果作為支撐，如下圖（圖1）所示：

圖1 狼瘡性腎炎的分型與腎活檢結果關系圖

此外，LN患者可能出現低水平的蛋白尿，但實際上這種情況可分為兩類，即是否伴有腎炎或血尿。對于不伴有腎炎或血尿的患者而言，可以保守治療并适時觀察。而對于伴有腎炎的低水平蛋白尿LN患者而言，則需要進行腎活檢。

除了使用腎活檢結果進行分型外，Samir V. Parikh教授還推薦了ISN/RPS分型法。選用2018年修訂後的ISN/RPS分型法更簡潔明了、容易操作。

四 治療目标

LN的治療目标可分為2點：

①保持腎功能；

②限制慢性腎髒病（CKD）的進展和并發症。

SamirV. Parikh教授介紹到，在2016年，kidney international發布的研究表明，如果20歲的LN患者及時接受治療，并遵循醫囑，積極改善生活方式，那麼在其100歲時，估算腎小球濾過率（eGFR）的水平在50 ml/min/1.73㎡左右。然而，如果不接受治療，或不遵循醫囑，那麼患者将在60歲時進展為ESKD，eGFR水平趨近于0，需要透析治療。此外，就算患者的eGFR在60ml/min/1.73㎡左右，也不要灰心，積極治療也可以使CKD的進展推遲，延長生存期。

快速控制和減少蛋白尿是LN治療的關鍵指标。據悉，完全緩解患者的10年生存率為52%，部分緩解為43%，而沒有緩解的生存率隻有13%。

那麼，“正确”的蛋白尿目标水平該為多少呢？通常來說，蛋白尿＜0.5g/d是臨床目标，但最近的兩項随訪時間12個月的試驗表明這一目标或可以更高一點。第一個試驗表明，蛋白尿＜0.8g/d的LN患者，其長期預後要優于≥0.8g/d的LN患者（靈敏度:81%;特異性78%）；第二個試驗的臨界點則為0.7g/d(靈敏度:71%;特異性75%)。

五

監測

使用腎活檢、生物标志物等手段對LN患者進行監測，隻有實時監測，才能避免非必要毒性，從而對組織恢複産生負面影響。最近的研究發現，腎活檢的耀斑數＞2的患者應繼續治療，而＜2甚至為0的患者，或可不再進行治療，避免治療藥物的毒副作用。

總的來說，LN的發病機制依然複雜，需要更多研究；腎活檢依然是LN診斷的黃金标準；腎活檢可以幫助醫師确認患者是否需要更改治療計劃；最後，尿液中的新生物标志物已經展現出非凡的潛力，或可在不遠的将來應用于臨床。

參考文獻：

1.MoreOptions and More to Come: Update on the Management of Lupus Nephritis. 2021Kidney Week virtual meeting. Nov 04, 2021.

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