【同濟心熱點】唐家榮：高血壓危象的治療原則

　　　高血壓危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血壓急症(hypertensiveemergencies,HE)和高血壓亞急症(hypertensiveurgencies,HU)。前者是短期内(數小時或數天)血壓嚴重升高(BP180/120mmHg),伴有靶器官如腦、心、腎、眼底及大動脈等嚴重功能障礙或不可逆性損害；後者是血壓嚴重升高但不伴有靶器官損害。

　　高血壓急症可以發生在高血壓患者,表現為高血壓腦病,也可以發生在其它許多疾病過程中,如腦出血、缺血性腦梗死、蛛網膜下腔出血、急性左心衰竭、不穩定型心絞痛和急性心肌梗死、急性主動脈夾層、急性腎衰竭、先兆子痫和子痫、急性術後高血壓等。

　　Gudbra n dsson曾報道在5000萬高血壓患者中,HC發病率低于1％。但HC的預後是兇險的,在靜脈内降壓藥物問世前,1年存活率僅20％,5年存活率僅1％,但近年來由于靜脈内降壓藥物的廣泛應用及強化了血壓控制和随訪觀察,HC10年存活率達到了70％以上。

　　高血壓危象的治療原則

　　通過詳細地詢問病史,仔細地體格檢查,同時,完善各項實驗室檢查、特殊輔助檢查如超聲心動圖、眼底檢查、頭顱CT或MRI等等,确定高血壓的可能病因和評估腦、心、腎等靶器官損害情況。

　　在正常情況下,盡管血壓有一些波動,但平均動脈壓(MAP)在60～160mmHg時,腦、心、腎等重要髒器的動脈血流能保持相對恒定。但在HE患者由于暴露于極高水平的血壓之下,重要髒器血管床包括腦動脈、冠狀動脈及腎動脈等均有血壓/血流自動調節曲線右移。故急劇地将嚴重升高的血壓降至上述血管床自動調節範圍以下時,将加重腦、心、腎等髒器缺血和梗死。

　　HE一旦診斷,所有患者必須進入重症監護病房(ICU)進行嚴密地血壓及其它生命體征監護,并立即給予快速且短效的靜脈用降壓藥物,隻有迅速而适當地降低血壓,同時,去除引起HE的直接原因或誘因,才能夠最大限度地防止或減輕腦、心、腎等靶器官損害。

　　HE的降壓治療目标是在最初的數分鐘～1h内MAP下降25％,如果病情穩定,在随後的2～6h内将血壓逐漸降至160/100～110mmHg,如果患者能夠很好地耐受降壓治療和病情穩定,應在随後的24～48h内進一步将血壓降至正常水平。主動脈夾層的患者應将SBP降至100～120mmHg。舌下含服或口服短效硝苯地平時,由于其降壓幅度不易調控,故不主張應用在HC患者的降壓治療。

　　對于HU患者可以在急診室觀察治療數小時,口服短效降壓藥物如卡托普利、拉貝洛爾或可樂定等。但臨床上HU患者常常存在過度降壓的情況,因為口服數種負荷劑量的降壓藥物産生累積效應而引起低血壓,有時發生在離開急診室之後,應該引起臨床醫生的高度重視。另外,有些患者治療順應性差,沒有堅持服藥,常在數周内因病情變化又返回急診室。

　　治療高血壓急症時的常用藥物

　　HE的降壓治療以靜脈用藥為主。常推薦起效迅速、作用時間短及副作用較小的降壓藥物。

　　艾司洛爾(esmolol) 是超短效高度選擇性β1腎上腺素能受體阻滞劑,靜脈推注後60s内起效,作用持續時間10～20min,該藥通過紅細胞酯酶酯化而快速水解,其代謝不受肝、腎功能影響。500μg/kg緩慢靜脈推入,大于1min；25～50μg/(kg•min)持續靜脈滴注,最大劑量300μg/(kg•min)。主要副作用有惡心、面部潮紅、一度房室傳導阻滞、注射部位疼痛等。

　　拉貝洛爾(labetalol) 兼有α1和β腎上腺素能受體阻滞劑。α/β阻滞作用為1∶7。其靜脈推注後2～5min起效,達峰時間5～15min,作用持續時間2～4h。其在肝髒中與葡糖苷酸結合後失活。首劑20mg靜脈推注,必要時間隔10min後20～80mg靜脈推注,然後2mg/min靜脈滴注,24h最大劑量300mg。其主要副作用有低血壓、頭暈、惡心及嘔吐、感覺異常、頭皮麻木感、支氣管哮喘等。

　　非諾多泮(fenoldopan) 是一種選擇性外周多巴胺受體1拮抗劑,除能擴張外周血管外,還增加腎血流和促進利尿排鈉,改善腎髒的肌酐清除率。适用于腎功能受損的HE患者。非諾多泮在肝髒中代謝,但不需要細胞色素P450的參與。起效時間5min,達峰時間15min,作用持續時間30～60min,起始劑量0.1μg/(kg•min),逐漸增加劑量,最大靜脈輸注劑量1.6μg/(kg•min),與硝普鈉相比較,其起效和緩作用時間持久,而且無毒性代謝産物。其主要副作用為惡心、頭痛、面色潮紅等。

　　尼卡地平(nicardipine) 是第二代二氫吡啶類鈣通道阻滞劑,它具有高度血管選擇性和顯著的腦血管及冠狀血管擴張作用。尤其适用于伴有心髒和大腦缺血的HE患者。靜脈推注後起效時間5～15min,作用持續時間4～6h。起始劑量5mg/h,每5min增加2.5mg/h,最大劑量15mg/h。兩個多中心前瞻性随機對照研究證實,在嚴重的手術後高血壓患者治療中,尼卡地平與硝普鈉降壓作用相當。尼卡地平的主要副作用有反射性心動過速、頭痛、頭暈、面色潮紅、惡心及浮腫等。

　　硝普鈉(sodiumnitroprusside) 它能夠有效地擴張動脈和靜脈,減輕心髒的前後負荷。硝普鈉作用強效而迅速,在靜脈用藥後數秒鐘之内發揮效應,作用持續1～2min,血漿半衰期3～4min,停止用藥後,血壓即刻上升,在1～10min内血壓将恢複至用藥前水平。起始劑量0.5μg/(kg•min),最大劑量為2μg/(kg•min)。硝普鈉對光敏感,故在用藥期間應避光操作,以防止藥物的降解。硝普鈉能夠劑量依賴性地減少腦血流。此外,臨床和實驗均證實其增加顱内壓。故不宜應用于高血壓腦病或腦血管意外。在冠狀動脈疾病,硝普鈉能夠顯著地減少後負荷,從而減少冠狀動脈血流(冠狀動脈竊血現象)。在一項大規模随機對照研究中,在急性心肌梗死後早期數小時内靜脈輸注硝普鈉,在13周時治療組較對照組病死率增加(24.2％vs12.7％)。硝普鈉在臨床應用中最大局限性是緻死性的氰化物或硫氰酸鹽毒性反應。氰化物在肝髒中代謝生成硫氰酸鹽,後者大部份經腎髒排洩。其毒性是氰化物1/100。氰化物中毒的主要臨床表現有頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、精神症狀(煩燥不安、胡言亂語、幻覺)、肌肉抽搐、昏迷及無法解釋的心髒驟停等等。氰化物中毒易發生于高劑量[2μg/(kg•min)]、長時間輸注(24～48h)和肝腎功能不全的患者。鑒于硝普鈉潛在嚴重毒副作用,故Haas等建議,在其它靜脈用抗高血壓藥物治療無效時,才考慮應用硝普鈉。

　　硝酸甘油(nitroglycerin) 硝酸甘油主要作用是擴張靜脈和減少心髒的前負荷和心輸出量。起始劑量5μg/min,最大劑量100μg/min,起效時間2～5min,作用持續時間5～10min。主要副作用有頭痛、頭暈和心動過速。

　　酚妥拉明(phentolamine) 它是一種α腎上腺素受體拮抗劑。常用劑量為1～5mg,最大劑量為15mg。靜脈推注後即刻起效,作用持續15min。必要時連續靜脈滴注。主要副作用有面色潮紅、心動過速、心絞痛、頭暈、惡心與嘔吐等。

　　常見高血壓急症的處理

　　高血壓腦病 應注意與出血性和缺血性腦卒中鑒别,排除腦卒中後才可以診斷為高血壓腦病。高血壓腦病是在腦血管自動調節功能失調基礎上,嚴重高血壓緻腦組織過度血流灌注,引起腦水腫和微出血。如果不積極治療,最終導緻腦出血、昏迷和死亡。但是,如果采取積極治療措施,其臨床情況能夠完全逆轉,直緻恢複正常。逐漸降低血壓通常可使症狀迅速緩解,但降壓速度過快可導緻腦灌注不足,損害腦組織。故建議在最初1h内舒張壓降低幅度應小于25％或100mmHg。常用藥物為尼卡地平、拉貝洛爾和非諾多泮等。

　　腦卒中包括缺血性和出血性腦卒中。需要強調的是,大多數急性缺血性或出血性腦卒中患者都會存在不同程度的血壓升高,後者是維持受損部位血流灌注的适應性調節機制。然而,急劇地降壓治療将影響腦血流灌注,加重腦組織損傷。脫水治療除降低顱内壓外,還有不同程度的降壓作用。美國和歐洲腦卒中指南均指出,在急性缺血性腦卒中的患者,其血壓220/120mmHg時才考慮降壓治療,其降壓幅度在最初24h内10％～15％。對準備接受溶栓治療的患者,血壓185/110mmHg時考慮降壓治療,其目标血壓為180/105mmHg。美國心髒病協會近期指南指出,如果收縮壓220mmHg或舒張壓121～140mmHg時,建議應用拉貝洛爾或尼卡地平。如果舒張壓140mmHg時考慮應用硝普鈉。

　　腦出血患者因顱内壓升高總是同時存在反射性血壓升高,目前尚無證據證實高血壓引起進一步的出血。目前普遍認為,血壓200/110mmHg或MAP130mmHg時才考慮緩慢及謹慎地降壓。常用降壓藥物選擇尼卡地平、拉貝洛爾、非諾多泮等。Narotam等報道30例顱腦疾病伴高血壓的患者(包括腦損傷、蛛網膜下腔出血、腦實質性或腦室内出血等),靜脈注射尼卡地平8h後血壓顯著降低(176/86mmHgvs144/69mmHg,P0.01)和顱内灌注壓(100.68±16.39mmHgvs82.57±12.31mmHg,P0.01),但局部腦組織氧分壓(PbtO2)無差别(26.74±15.42mmHgvs26.83±11.31mmHg,P0.05),上述結果顯示尼卡地平雖然顯著降低急性顱腦疾病患者的高血壓及顱内灌注壓,但不降低PbtO2,尼卡地平通過擴張腦血管而改善腦血流和氧彌散而減少腦組織的缺血和缺氧,從而産生潛在的腦保護作用。

　　主動脈夾層 一旦确診,應立即應用冬眠合劑鎮痛鎮靜,并迅速将血壓降至能夠維持腦、心、腎等主要髒器供血的最低水平,通常将SBP降至100～120mmHg(MAP60～75mmHg)。

　　血管擴張劑能有效地降低血壓,但引起反射性心動過速,增加左室dp/dt,促進夾層擴展,故必須與β受體阻滞劑同時合用,後者減慢心率至60～70次/min及降低左室dp/dt,可防止夾層進一步擴展。臨床上常用的靜脈用β受體阻滞劑有艾司洛爾和美托洛爾。

　　硝普鈉是傳統的擴血管藥物,其作用強效,價格低廉,但尼卡地平或非諾多泮的副作用明顯低于前者,也可應用于主動脈夾層。

　　急性左心衰 是HE常見臨床表現之一,嚴重時發生急性肺水腫,搶救是否及時合理與預後密切相關。硝普鈉能夠有效地擴張動脈和靜脈,降低心髒前後負荷。故常推薦作為急性肺水腫的首選藥物。硝普鈉應該與嗎啡、吸氧和襻利尿劑等聯合應用。

　　急性心肌缺血 嚴重高血壓常常引起顯著的冠狀動脈缺血。硝酸甘油主要擴張靜脈,減少回心血量,降低左室舒張末期容積及室壁張力,降低心肌耗氧量。其次,它能擴張動脈,改善冠脈血流灌注,降低動脈壓及心髒後負荷。舒張壓應降至100mmHg左右,β受體阻滞劑和鈣通道阻滞劑也是可以選用的藥物,二者均能夠降低血壓和改善心肌氧供。

　　急性腎功能不全 它是嚴重高血壓的原因和後果。這些患者需要降壓治療,但不減少腎血流量或腎小球濾過率。可首選非諾多泮。

　　先兆子痫和子痫 大多數先兆子痫的患者存在血管收縮和血液濃縮。故先兆子痫的初始治療包括擴容和硫酸鎂的應用以防止抽搐。胎兒的娩出對先兆子痫和子痫的治療起決定性作用。

　　硫酸鎂能降低血壓、防止抽搐,故常用于先兆子痫和子痫的患者。首先用硫酸鎂4～6g加入100ml葡萄糖鹽水中,大于15～20min滴完,然後,根據尿量和深腱反射按1～2g/h持續靜脈滴注。

　　美國婦産科指南提出,妊娠期高血壓應将血壓控制在SBP140～160mmHg,DBP90～105mmHg,當血壓160/105mmHg時才考慮降壓治療,建議選擇靜脈用拉貝洛爾或尼卡地平。硝普鈉和ACEI因毒副作用大禁用于妊娠期婦女。

　　交感神經危象 常見于濫用興奮劑如可卡因、苯丙胺或苯環利定等。少見于嗜鉻細胞瘤的患者。β受體阻滞劑因阻滞β受體後導緻α受體激活,繼而增高血壓,應避免使用。控制血壓主要應用尼卡地平、非諾多泮或維拉帕米,上述藥物要與苯二氮卓類藥物聯合應用。酚妥拉明也是可選擇的藥物。

　　圍手術期高血壓 盡管它可以發生于任何大型外科手術,但其與心胸、血管、頭頸部及神經外科手術之間最為密切。在心髒外科手術中,當BP140/90mmHg或MAP105mmHg時考慮降壓治療。但降壓前需要排除或糾正術後患者的一些異常情況,例如:疼痛、焦慮不安、低體溫所緻的肌肉顫抖、低氧血症、高二氧化碳血壓及尿潴留等,因為它們也能夠引起高血壓。典型的圍手術期高血壓與交感神經的激活及兒茶酚胺的過度分泌有關,故治療中常選用β受體阻滞劑或拉貝洛爾。

　　結語

　　高血壓急症能夠導緻靶器官進行性損害,甚至危及到患者的生命。故HE一旦診斷,所有患者必須進入ICU監測血壓和生命體征,并立即給予快速及短效的靜脈用降壓藥物。以防止因急劇降壓而加重腦、心、腎等髒器缺血和梗死,大多數HE患者在最初數小時内,要嚴格控制降壓速度及幅度,應根據疾病情況采取相應的降壓措施。艾司洛爾、尼卡地平、拉貝洛爾和非諾多泮等是幾種較為安全有效的靜脈用降壓藥物。硝普鈉雖然是快速及強效的降壓藥物,但僅适用于某些臨床情況,而且不宜高劑量及長時間輸注。

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