申請鑒定工傷表應該怎麼打?工傷認定申請表封皮，我來為大家科普一下關于申請鑒定工傷表應該怎麼打?以下内容希望對你有幫助!

申請鑒定工傷表應該怎麼打

工傷認定申請表

封皮

申請人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王XX

受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX

申請人與受傷害職工關系：本人(近親屬的，如父子關系)

填表日期：xxxx年xx月xx日

内頁

職工姓名

王XX

性别

男

出生日期

1966年x月x日

身份證号碼

聯系電話

家庭地址

XX省XX縣XX街11号

郵政編碼

工作單位

Xx公司(工商執照為準)

聯系電話

法人電話11111111

單位地址

詳細地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

操作員

參加工作時間

到公司時間

事故時間、地點及主要原因

事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什麼傷到什麼。

診斷時間

xxxx年x月x日

受傷害部位

Xxx部位

職業病名稱

患職業病的，寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

接觸職業病危害崗位

例如：塵肺患者從事的風鑽工

接觸職業病危害時間

***年**月**日

受傷害經過簡述(可附頁)

王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什麼工種)，月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右，王XX在操作xxx(做什麼)時，因xxxx(什麼)不慎受傷到什麼(部位)。送到哪裡治療(先到那裡治療，後到那裡确診)。(受傷時最好有現場證明人)

職業病患者填寫：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什麼工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，後被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

(受傷害職工或親屬意見)申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。

申請人簽字：王XX

Xxxx年xx月xx日

用人單位意見：

所填情況屬實，同意申請工傷認定。

經辦人簽字:xxxx(公司法人或人事主管)

xxxx公司(公章)

Xxxx年xx月xx日

注：個人申請工傷認定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。

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