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工程名稱 |
施工單位 | |||
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支付款類型 |
□工程進度款（至驗收合格） □工程結算餘款 □退履約保證金 □退保修金 □其它 | |||
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對應合同 條款内容 | ||||
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賬号信息 | ||||
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支撐材料 |
□工程款支付申請 □中标通知書□合同□增值稅發票 □驗收報告 □建築工程預算書(本期進度工程量清單報價表) □補充協議 □工程變更洽商 □增減價款審批表 □工程保修驗收單 □審計結果材料 □會議紀要 □其它 | |||
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内容（可另附頁）： 施工單位項目負責人： 單位（公章） 年 月 日 | ||||
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監理意見： 負責人： （公章） 年 月 日 | ||||
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建設單位甲方代表意見： 簽 名： 年 月 日 |
建設單位分管領導意見： 簽 名： 年 月 日 | |||
注：本表一式五份，監理1份，建設單位2份，施工單位2份。
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