僅供醫學專業人士閱讀參考

肥胖相關性腎病起病隐匿，最常見的臨床表現為蛋白尿

今年45歲的王先生，特别喜歡和朋友們聚在一起大口喝酒，大塊吃肉。久而久之，體重越來越重，身高170cm的他，體重卻有90kg，BMI31.14Kg/m²，妥妥的屬于肥胖人群了。

按他自己的說法，自己這是“心寬體胖”，也就是說本人并沒把肥胖當回事。于是體重逐年增加，血壓、血脂、尿酸和血糖也逐步上升。但這些仍無法讓王先生下定決心去改變飲食和生活習慣，去減肥。直到今年的體檢，王先生發現除了上述的問題，他的尿蛋白竟然為2 ，這可吓壞了王先生，因為他聽别人說，“蛋白尿多了，以後會得尿毒症”，所以到我的門診來治療。

下面我們來看看王先生的檢驗結果：

血壓：160/95mmHg

尿常規：尿比重1.020，pH6.0，蛋白質2 ，葡萄糖1 ，沉渣紅細胞0個/μl，沉渣紅細胞5個/μμl。

24小時尿蛋白定量2100mg。

腎功能：肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸525μmol/L。

肝功能：丙氨酸氨基轉移酶87U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶56U/L，總蛋白78g/L，白蛋白43g/L。

血脂常規：總膽固醇7.25mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。

空腹血葡萄糖：6.8mmol/L。

糖化血紅蛋白：7.0%。

B超回報：脂肪肝，腎輸尿管膀胱未見明顯異常。

我們可以發現，王先生的檢驗結果跟别的腎病患者不太一樣，那就是雖然尿蛋白已經達到了腎病水平，但血漿白蛋白卻沒有下降，結合患者的體重和存在代謝綜合征的情況，考慮患者是肥胖相關性腎病（ORG）的可能性大。

随着現代化的飲食結構及生活方式的改變，像王先生這樣的肥胖人群逐漸增加。肥胖不僅增加了高血壓、糖尿病、心腦血管疾病的發生率，同時也會導緻腎髒損害，使ORG的發生率升高^[1]。

什麼是肥胖相關性腎病？

ORG是由肥胖引起的腎髒損害的一種類型，其發病機制包括腎血流動力學改變、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度激活、胰島素抵抗和脂肪因子紊亂、線粒體功能紊亂等。ORG的病理特征主要為腎小球和腎小管肥大、局竈節段性腎小球硬化^[2]。

臨床表現

ORG常起病隐匿，最常見的臨床表現為蛋白尿，早期僅有微量白蛋白尿伴腎小球濾過率輕度升高，随病情進展逐漸出現以中分子蛋白為主的顯性蛋白尿。多數患者尿蛋白＜3.5g/d，約30％患者可達腎病綜征蛋白尿（＞3.5g/d），即便如此也不伴低蛋白血症、水腫和高脂血症等腎病綜合征其他表現。

ORG由于缺乏典型臨床症狀，已發生蛋白尿的肥胖人群可逾多年未察覺，其就診時可能已存在腎功能不全。除蛋白尿外，約14％患者可合并鏡下血尿，少部分可緩慢進展至終末期腎衰^[3]。

發病機制

1 腎血流動力學改變

ORG的發病機制複雜，最重要的發病機制為腎高濾過、高壓力和高灌注。長期的高濾過、高壓力和高灌注使腎小球毛細血管壁張力增加，從而使内皮細胞、上皮細胞及系膜細胞損傷，進一步導緻蛋白尿、腎小球肥大及硬化、間質纖維。

2 RAAS過度激活

腎髒和脂肪組織均含有RAAS的主要成分，且脂肪組織産物（血管緊張素原）可增加RAAS活化。RAAS過度活化可導緻鈉的過度再吸收，從而造成腎性高血壓和超濾過。

3 脂肪因子紊亂

人體的脂肪組織可以分泌許多脂肪因子，包括瘦素、脂聯素、抵抗素，白細胞介素-6、白細胞介素-10、血管生長因子和腫瘤壞死因子等，這些脂肪因子可以促進慢性肥胖患者的低度炎症，最終導緻肥胖患者的腎結構和功能變化。

4 胰島素抵抗

肥胖患者多伴胰島素抵抗，高胰島素血症往往繼發于胰島素抵抗。胰島素抵抗不僅造成腎髒血流動力學改變，還可誘導氧化應激直接引起腎髒損傷，故恢複胰島素敏感性可能作為延緩疾病進展的主要治療措施.

5

其他

另外，肥胖患者體内的慢性微炎症狀态和線粒體損傷等同樣可引起腎髒結構及功能異常^[2,3]。

治療

1 減輕體重

減肥是ORG治療的基石，減肥可改善肥引起的腎髒超濾，并使ORG患者尿蛋白減少30％-50％。但患者通常對飲食和運動療法依從性較差，極大降低了治療效果。

因此，減重雖能使ORG的某些症狀轉歸，藥物治療在延緩疾病進展方面同樣不可或缺。對于飲食和運動療法難以堅持，或者重度肥胖者，可使用減重藥物。

2 藥物治療

當ORG患者中RAAS系統激活後，RAAS系統抑制劑，即血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可抑制血管緊張素Ⅱ生成，進而舒張出球小動脈，降低腎小球内壓，減輕蛋白尿。

胰高糖素樣肽1（GLP-1）類似物屬兼有減重作用的降糖藥物，其控制血糖的同時又作用于下丘腦GLP-1受體，抑制食欲，使體重減輕,對足細胞亦有保護作用，此外鈉－葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑在減重和腎髒護方面已成為研究熱點，其通過強葡萄糖排出使體重減輕，改善胰島素抵抗。

3 手術治療

對于嚴重肥胖或藥物治療無效者，可選擇減肥手術。研究發現行Roux-en-Y胃旁路術可使估算腎小球濾過率（eGFR）小于90ml/min/1.73m²，患者eGFR下降風險性降低58％，進展為終末期腎髒病的風險降低57％。但減肥手術後需短期内控制飲食，不除外造成部分終末期CKD患者營養不良可能，因此術前需權衡利弊，充分評估，預防并發症^[3]。

這位患者後續如何治療？

鑒于王先生的蛋白尿定量已達到腎病水平了，建議行腎髒穿刺明确診斷。

但王先生内心非常懼怕腎穿刺活檢，就建議他節食，減重及控制血壓、血糖、降尿酸對症治療，并給予ARB減少蛋白尿等對症治療。

更多腎病臨床知識哪裡看？

快來“醫生站”瞧一瞧

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!