導讀

嘔吐、腹痛……關女士到底怎麼了？

來源：“聽李醫生說”微信公衆号

作者：李鴻政

40歲女性，姓關。

前幾天關女士有點惡心，然後出現腹痛（肚子痛）。剛開始不太劇烈，後來腹痛越來越難以忍受，而且還嘔吐了。

關女士本來就沒什麼胃口，好不容易吃了點東西全吐出來了，吐到後面沒東西可吐了，甚至把膽汁都嘔了出來。

難受至極。

“難道是吃了不幹淨的東西，腸胃炎了？”關女士自己琢磨着，到藥店買了點藿香正氣水，“以前腸胃炎都是喝這個，效果不錯。”關女士心想。

但這次不行了。

沒喝下多久，關女士又開始嘔吐、冷汗直流，而且肚子疼的難以忍受，根本沒辦法直起腰。

她隻好打電話給自己丈夫。

丈夫接到電話後，聽到妻子氣若遊絲的聲音，也是吓得不輕，立馬撥打120，同時趕緊往家趕。

丈夫剛到家，120急救人員也上門了。

了解情況後，就把關女士扛下樓了。

“腹痛、嘔吐，除了腸胃炎還會有很多可能的。”醫生說，“别以為随便吃點藥就能好，嚴重的真可以活活痛死（休克）的，千萬不能大意。”

到了急診科，關女士被迅速推入搶救室。

一路上關女士都眉頭緊皺，蜷縮着身子，臉色蒼白。她雙手捂住肚子，哼哼唧唧的，估計痛得不輕。丈夫瞧在眼裡，痛在心裡，緊張的不得了。

“來月經了嗎？”急診科醫生老馬問，“月經周期穩定麼？”

“月經剛走。”

關女士忍着疼痛回答了老馬。旁邊幾個手腳麻利的護士已經為關女士接上了心電監護，測量了血壓，一旁的規培醫生也非常主動地過來拉心電圖。

他做的沒錯。凡是腹痛的患者都需要做心電圖，這是急診科的常規。

事實上，關女士在來醫院的車上已經做過心電圖了。但此一時彼一時，對于可疑心肌梗死的患者來說，動态觀察心電圖是非常必要的。

患者月經剛走，那就不大可能是懷孕了。對于育齡女性來說，腹痛不能輕視，因為可能是婦科疾病，比如宮外孕、黃體破裂等等，必要時還得請婦産科醫生會診指導。

如果是宮外孕破裂導緻的腹痛、出血而被誤診，那可能就是一場糟糕的醫療事故了。

老馬吃過這個虧，同一個泥坑不可能踩兩趟的。

“血壓139/70mmHg，心率110次/分，血氧飽和度99%。馬醫生。”護士彙報。

“好的，我看到了。”老馬邊回應護士，邊給關女士檢查肚子。

患者肚子有點緊繃，在老馬嘗試用手按下肚皮的時候，關女士啊的一聲，痛苦地喊了出來。

腹部壓痛陽性。

而且腹肌相對緊張。

這幾乎可以斷定就是腹腔内部的問題了。

身體其他部位的疾病也會導緻腹痛、嘔吐，比如肺炎，有些肺炎位置比較低，也會導緻腹痛，但同時會有咳嗽、咳痰反應。還有心肌梗死、主動脈夾層等疾病……它們不屬于腹部髒器疾病，但由于神經支配的問題，也會引起腹痛。

但它們畢竟不是肚子本身的問題，所以不會引起腹部肌肉緊張和腹部壓痛。

一旦有腹肌緊張、腹部壓痛，幾乎就可以斷定，問題就在腹腔裡面。

老馬迅速鎖定了疾病的位置。

但人體腹腔這麼多髒器，包括肝髒、胃、膽囊、膽管、胰腺、脾髒、十二指腸、空腸、回腸、結腸、直腸、腎髒、輸尿管、膀胱、血管等等……對于女性來說，還會有子宮、卵巢。

這麼多髒器，會有缺血、血栓、炎症、梗阻、腫瘤等病理生理改變……這樣加起來，問題的種類就高達幾十上百種了。

如果不是一個經驗豐富的醫生，很難在短時間内做出正确的判斷。

老馬又問了關女士幾個問題，包括最近飲食是否正常，疼痛哪個位置最嚴重，疼痛是什麼性質的，是像刀子割肉一樣，還是像鈍刀磨肉，或者說像絞痛一樣。不一樣的疼痛性質，往往意味着不一樣的問題。

但關女士現在痛的厲害，似乎聽不進去老馬的話了。

丈夫又一問三不知。

“真是瞎搞。”老馬吐槽了一句。

“先給她用個止痛針，然後推去CT室，從胸口掃到盆腔，看看最有可能是哪裡的問題”。老馬說，随後開了醫囑，讓護士抽血。抽血要檢查血常規、肝腎功能、電解質、凝血指标、胰腺炎标志物、心肌酶、肌鈣蛋白等等。

“對了醫生，我老婆前年體檢好像有膽囊結石，會不會是這個原因引起的腹痛。”關女士丈夫突然來了這麼一句。

“你不早說。”老馬白了他一眼。

膽囊結石病史非常關鍵，如果患者明确膽囊有結石，那就非常可能是膽囊的炎症或者膽管的炎症。尤其是膽管的炎症，一旦膽管被完全堵塞住了，膽汁排洩不出去，就會堆積在膽囊，導緻膽囊壓力越來越高，疼痛就會越來越重，搞不好到後面膽囊是要缺血壞死的，到那時候就棘手了。

給關女士做膽囊按壓痛試驗（墨菲征）好像是陽性的，但不确定。畢竟患者現在腹部偏緊張，檢查不準确。

看這個勢頭，患者都有急性腹膜炎體征了。

“如果真的是膽囊炎的話，說不定真的可能有膽囊壞死、甚至穿孔了。”老馬跟她丈夫說，“這種情況是需要緊急手術的，切掉膽囊，清洗幹淨腹腔，才可能恢複。而且，必須要把醜話說在前頭，這種病情很容易發生休克，然後死人的。”老馬很平淡地跟他說了這一句。

關女士丈夫一聽，大腦嗡一聲，頓時六神無主了。

“聽醫生的，一切聽醫生的。”他隻能反複提這句話。

“不要浪費時間，趕緊做CT，看看什麼情況再說。”老馬催促他簽字，同時讓幾個護士、規培醫生幫忙準備轉運的搶救物品，還有聯系CT室。

出發前，患者生命體征還算穩定，已經開通了靜脈通道，目前已經開始補液，而且用了一針山莨菪堿，這個藥能夠對抗胃腸道痙攣導緻的疼痛，必要時可能還要用到更強的止痛藥。

在老馬的護送下，關女士被推入CT室。

“對，從胸部掃到盆腔，盡量看清楚一點，看看是不是膽囊的問題，還有胰腺，說不定是胰腺炎呢，膽囊結石和胰腺炎總是相愛相殺。”老馬自言自語。

不管是膽囊結石，還是胰腺炎，或者其他疾病，都提示患者病情不輕，

“畢竟患者現在痛的死去活來了。”老馬暗自思忖。

現在最怕是CT結果出來後，不是膽囊，不是胰腺問題，也不是腸梗阻、腎結石或者其他常規能想得到的問題，那就棘手了。那就意味着之前的考慮不夠周到。漏掉了其他病因，比如主動脈夾層、腎動脈夾層、腎動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞等等疾病，這些都是血管的問題，也會引起劇烈的腹痛、嘔吐，但常規的CT是看不出來的，必須要注射造影劑才能看的清楚。而注射造影劑（增強掃描）意味着需要更長的檢查時間和相對複雜一點的程序，這是老馬暫時不願意面對的。

希望這個CT就能發現問題，一切就簡單了。

老馬眉頭緊皺，緊緊盯着CT屏幕出來的畫面。

“就是那！”老馬失聲叫了出來，患者的胰腺有問題！

胰腺周圍滲出厲害。好的胰腺看起來是圓滑的，而這個胰腺看起來非常不光整，滲出水腫非常厲害。

“患者是急性胰腺炎無疑了。”老馬自言自語。

老馬反複确認，的确是患者胰腺有滲出，而膽囊沒有看到明顯的結石，膽囊、膽管都沒有明顯的問題。胸腔有一點點積液，不多，沒什麼明顯的肺部炎症。

為了節省時間，老馬找了放射科醫生馬上出報告。

對方也同意老馬的判斷，就是急性胰腺炎。

“看起來像是個重症急性胰腺炎啊，老馬。”放射科醫生臉有擔憂的說，“請消化内科會診了嗎，讓他們過來瞧瞧呗。另外，可能要去ICU了哦。”

老馬自己當然也知道這些。

回到急診室，關女士腹脹更明顯了，腹痛似乎稍微緩解一點。

抽血結果也回來了。

患者血清澱粉酶、脂肪酶都沒有明顯升高。

“這兩個酶都是反映胰腺炎的指标啊，為什麼不升高呢，患者CT不是報告胰腺炎麼？”年輕的規培醫生有些疑惑，問老馬。

“指标永遠隻是一個指标而已，臨床醫生要綜合患者所有情況來分析。從患者發病來看，有腹痛、嘔吐，進展迅速，加上CT的鐵證，患者診斷胰腺炎應該是沒問題的。理論上來說，如果胰腺有炎症，意味着胰腺細胞有破壞，那麼裡面的一些酶（蛋白質）應該會漏出血液循環，這時候我們抽血查脂肪酶、澱粉酶應該升高的，但是疾病發生發展都有一個過程的，就好像這個澱粉酶，我記得書本上說胰腺炎發病2小時後才開始升高，大概持續48小時後才開始下降。患者從就診到現在，差不多也就2個小時左右，這時候可能澱粉酶還來不及升高呢。”

老馬接着說，“這個脂肪酶就更慢了，脂肪酶差不多要發病1天後才開始升高的。所以，如果你有心觀察，等再過幾個小時再過1天我們再給病人抽血化驗，你就一清二楚了。”

規培醫生恍然大悟，對老師的崇拜更深了。

“疾病的診斷不是條條框框的，而是要深入分析每一條背後的機理，才能應用自如。還有啊，小同志，不要以為澱粉酶、脂肪酶升高就一定是胰腺炎哦，一些膽囊炎、腸梗阻、胃潰瘍等等都會導緻這些酶升高的，别混淆了，以後你就會體會到了。”老馬一邊開藥，一邊跟規培醫生分享經驗，“還是那句話，綜合評估，才是臨床醫生最大的本事。”

這是老馬的金玉良言。

老馬給患者用了常規的胰腺炎治療手段，包括禁食、用些生長抑素類藥物、抑制胃酸分泌、補充一些水分和電解質，同時請了消化内科和ICU醫生過來會診。

“禁食會不會餓壞肚子啊，醫生？”患者丈夫擔心地問。

“你老婆現在胰腺炎，胰腺是個很大的消化器官，如果這時候還給她吃東西，會刺激胰腺不斷分泌液體，那炎症就更加兇猛了，所以禁食是必須的，你也不用擔心，我會給她靜脈補充些能量的，餓不死。”老馬不緩不慢地跟他解釋，“另外，她必須要住院，到時候病房的醫生會跟你解釋。”

考慮關女士是重症胰腺炎，老馬還是有些擔心的。單純的胰腺炎，一般不會死人的。但如果是重症胰腺炎，那就危險多了，死亡率高達15%，而且即便搶救成功了，後續也可能遺留一些後遺症，收尾時間可能比較長。

所以必須請ICU下來看。

沒過10分鐘，老馬最擔心的事情發生了。

關女士胸口不舒服了，開始出現呼吸費力，而且監測到的血氧飽和度從99%掉到了94%。口唇開始有些發绀。

這不是個好兆頭。患者缺氧了。

老馬見狀，暗自罵了一句，“這進展也太快了吧。”

為什麼醫生害怕重症胰腺炎呢？因為如果胰腺的炎症非常厲害，它除了損傷胰腺自己，還會波及其他髒器，肺髒就是最容易躺槍的那個。肺髒實在是太嬌嫩了，重症胰腺炎的患者，真的是随時會發生急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征。

如果關女士真的發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），那就棘手了。

可剛剛CT還看到雙肺滲出不明顯的啊。

進展速度快又刷新了老馬的認知。

老馬派人催促ICU的醫生，同時給關女士戴上了面罩吸氧，甚至想用無創正壓通氣。

這時候關女士的腹痛似乎緩解了一些。

但呼吸的情況越來越不樂觀。

老馬趕緊再次跟她丈夫交代病情，說如果繼續進展，随時要去ICU，可能需要氣管插管接呼吸機輔助通氣，甚至需要用到人工肺（ECMO），花費會比較多，死亡率比較高，要有心理準備。

老馬知道提前跟家屬溝通的重要性。病情變化之前預見性的溝通一句，頂得上病情加重後說的100句。

關女士丈夫咽了一口水，神色慌張，略微定了定神，還是那句話，“一切聽醫生安排。醫保能報銷就好。”

“基本上都能報銷，但不排除到時候會有些自費藥，以後再說吧。”老馬說。

消化内科醫生先來了。

本來胰腺炎是消化内科疾病，但關女士現在是重症胰腺炎，而且呼吸情況開始不好了，消化内科醫生一看到這狀況，就擺手說搞不定，讓ICU過來接手吧。

“寫兩句意見再走啊，兄弟。”老馬說。

“我的意見就是請ICU會診啊。”消化内科醫生說，“當然了，常規的治療還是要上的，抑酶抑酸，盡早放置鼻空腸管進食是可以的，胃管不行，要繞過胰腺液體分泌的十二指腸乳頭才行，讓營養液直接進入小腸，不經過胃和十二指腸。”

ICU醫生來了，大緻評估了關女士情況，覺得有必要盡早氣管插管接呼吸機輔助通氣。别等到真的呼吸窘迫的不得了了再急急忙忙來操作。

得不償失。

“而且這樣的情況做血液淨化治療也是可以的。重症胰腺炎做血液淨化治療也是有幫助的，就好像血液透析一樣，把患者體内的一些炎症介質給過濾出來，或許對病情有幫助。”ICU醫生跟家屬講。

患者丈夫同意去ICU，簽字。

“雖然我不懂什麼叫做血液淨化，但是我相信醫生你建議的都是有幫助的。”患者丈夫說了一句。

“血液淨化，簡單地說就是在患者大腿根部這裡打個針，放入一根導管，把血液引出來，在機器過濾幹淨後再重新輸入體内，這個過程就叫做血液淨化治療。會有幫助的，但也有風險，所有的操作都有風險，包括出血、感染等等，你要充分了解，簽了字，我才能做。”ICU醫生跟他溝通了幾分鐘。

“轉吧，治療吧。”丈夫長舒了一口氣，“求你們一定要幫幫她，幫幫我，幫幫我們。”說着說着他差點就掉眼淚了。

“盡力而為。”ICU醫生沒有給具體的擔保。

上了ICU，醫生順利給關女士用了鎮靜藥，然後氣管插管接呼吸機。上呼吸機前她的血氧飽和度隻有90%了，再低就要跌破危險值了，所以及時上呼吸機是有幫助的。

考慮患者是胰腺炎損傷了肺髒，是急性呼吸窘迫綜合征了。

可是，上了呼吸機後，關女士的血氧飽和度也就隻能提高到94%左右。即便是把吸入濃度調的很高，血氧飽和度也上不去了。

ICU醫生就開始分析，難不成是患者肺部損傷太厲害了，還是說有别的什麼問題存在呢？

眼看着患者的呼吸還是比較急促，得找原因。

“難不成患者有氣胸了？”有人提出，“或者說有肺不張。”

不管是氣胸，還是肺不張，都會導緻一側肺部不能正常通氣，這是會導緻患者嚴重缺氧的。尤其是氣胸，如果沒有得到及時的治療（放置閉式引流），繼續用呼吸機打氣隻會雪上加霜、火上澆油，弄巧成拙。

但是聽診器聽起來不像是有氣胸或者肺不張的樣子啊。管床醫生納悶。

主任來看患者了，綜合評估後，覺得還是再做個CT穩妥一點好。

此時已經是發病的第二天了。

這時候做的CT，不能做平掃了，要做增強，打造影劑，目的是發現有沒有肺栓塞、主動脈夾層或者其他疾病可能。如果患者存在肺栓塞，那就完全可能導緻缺氧問題得不到解決，除非我們溶解掉血栓。

試想一下，肺動脈被血栓堵住了，血液過不去，就根本沒辦法正常地跟氧氣交換，這時候呼吸機打入再多的氧氣都是徒勞的。

“肺栓塞，有這個可能性嗎？”幾個醫生在讨論。

“不管有沒有，先做了再說，如果有肺栓塞，看患者血壓還好，不算是高危的，可以不溶栓，但要進行抗凝治療。當然，即便沒有肺栓塞，我們也要抗凝治療，畢竟胰腺炎這個病本身就會導緻高凝狀态。另外，明确有沒有肺栓塞，跟家屬也好交代。我們也更好評估患者的預後。”

大家紛紛認可主任的決定。

“現在患者血壓還是相對穩定的，雖然呼吸差了點，但是有轉運呼吸機維持，出去CT室做個CT，有風險，但應該還是能承受的。”主任點一根煙，緩緩說道，“跟患者家屬溝通好，簽好字，讓他一起陪同去，這樣會好一些。”

得知關女士又要出去做CT，關女士的丈夫果然很擔心，現在病情這麼重，轉運三十分鐘出去做CT，會不會加重病情。

“我們也擔心，但是病情需要做，冒險也得做。”管床醫生給他解釋。

簽字。

第三天推出去做了CT增強。

幸虧做了CT增強掃描。

患者真的不僅僅是ARDS，真的是有肺動脈栓塞！左肺動脈堵住了，右肺動脈部分栓塞。還好都沒有完全堵死。

真是見鬼了。

管床醫生在現場親眼目睹了增強的過程，眼看着肺動脈出現充盈缺損影（意味着有栓塞），心裡又驚又喜，驚的是患者真有肺栓塞難免兇多吉少，喜的是終于發現了背後的大boss能針對治療了。

跟關女士丈夫溝通後，他也感激涕零，幸虧醫生冒險做了檢查，否則後果不堪設想。

小心翼翼回到病房。

既然患者已經明确是是有肺血栓栓塞，那麼抗凝治療是必須的，當天就加強了抗凝的力度。因為患者血壓還是穩定的，根據指南的意見，暫時就不溶栓了。

理論上來說，溶栓能盡快開通肺動脈，但是溶栓也有很大的弊端，就是稍微不慎就可能引發大出血，如果是腦出血，那就玩完了。所以醫生對溶栓都是非常慎重的。既然患者血壓穩定，說明肺栓塞不是太危重，那就不要溶栓了，抗凝就行，強力抗凝，不讓血栓繼續形成，機體自動會有溶栓機制慢慢溶解掉已經形成的血栓。

“我們隻需要花時間等待就好。”醫生跟家屬說。

既然找到了肺栓塞，那麼新的問題又來了。

患者為什麼會有肺栓塞呢？血栓又從哪裡來的呢？

最常見的血栓來源是下肢靜脈血栓，這點我們反複強調過了。下肢靜脈血栓形成後，很可能會脫落，一旦脫落，就會随着血流進入肺動脈，導緻栓塞。

于是醫生用彩超給患者檢查了兩側動脈、靜脈，本以為能發現血栓形成，結果一點發現都沒有。患者不存在下肢靜脈血栓的證據。

患者不是下肢靜脈血栓形成。

那這個肺栓塞的血栓到底從何來呢？

這是個值得苦苦思考的問題。

有人說，可能是髋部或者下腔靜脈等等比較深部的地方血管有血栓形成，但這些地方用超聲不好看，看不到不代表沒有，這有一定道理。

也有人說可能是重症胰腺炎發生後新合成的血栓，直接怼入肺動脈了。

不管如何，治療都是類似的，抗凝。

還好，關女士自己也給力，3天後，呼吸情況逐漸穩定。呼吸機的吸氧濃度也開始下降。

遵守了消化内科給的建議，盡早給關女士插入了鼻空腸管，進行腸内營養。

為什麼不能經胃管進食呢？如果胃管進食後食物會經過十二指腸，而胰腺液體分泌口也在十二指腸，這會刺激胰腺分泌更多的液體，這不利于胰腺的休息和恢複。

而如果我們放入的是鼻空腸管，管子直接怼入患者的空腸（小腸），已經過頭十二指腸了，食物就不會刺激胰腺液體的分泌。這樣能達到營養要求，又不刺激胰腺，兩全其美。

此外，前後做了4次血液淨化治療。

經過差不多10天的治療，患者呼吸氧合穩定，腹部情況也逐漸好轉，腹脹、腹痛情況減輕，腹肌也變得沒那麼緊繃繃的了。

總的來說，一切都在往好的方向發展。

2周後，關女士順利脫掉了呼吸機，拔除了氣管插管，終于能睜開眼睛說話了。

推出去複查胸部CT時，肺動脈栓塞情況大為好轉，之前那些血栓似乎都不見了，肺動脈血流恢複了通暢。看來，抗凝治療真的有效了，血栓都自動溶解了。即便有些小的血栓栓塞，也看不到了，也不影響大局。

幸運的關女士，住ICU17天後轉出消化内科繼續治療。

出去後她說，“我還以為我要做一場很大的手術，要開膛破肚那種。”說完後還笑出了聲音，雖然人很虛弱，但精氣神不錯，死裡逃生的感覺真好。

“重症胰腺炎不需要手術治療的，手術幹什麼呢，難不成把胰腺都切掉？那萬萬不可啊，胰腺可不是闌尾，不能随便切掉的，人體消化高度依賴胰腺的，再說，如果沒有了胰腺，也就沒有了胰島素了，人就會糖尿病了，不是麼。”醫生解釋說。

至于關女士為什麼會突發胰腺炎呢，醫生也在找原因。

最常見的導緻胰腺炎的病因就是膽囊結石、酗酒、胰腺導管阻塞、或者高甘油三酯血症等等，但仔細排查了，都沒有上述情況。

後來，終于發現了問題。關女士有高血壓病史，在這之前吃了降壓藥，具體什麼降壓藥開始不知道，後來丈夫把藥帶過來了，一看，是氫氯噻嗪類的利尿劑，這也是降壓藥，藥是不錯的藥，問題是氫氯噻嗪在少數情況是可能誘發胰腺炎的。

現在也隻能這麼推測了，對于關女士來說，氫氯噻嗪這個降壓藥是不能再用了，得改用其他藥物。

祝福。

責編｜晗寒

封面圖來源｜視覺中國

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