在日常門診，很多患者朋友會問這個問題：乙肝大三陽嚴重還是小三陽嚴重？如果讓其他患者回答，大多數人會說：大三陽嚴重，因為“大”嘛。

嗯，“大”這個詞和“小”是對立的，從字面上的意思看，“出大事了”，“那是小問題”，這樣的表達讓人一眼明白孰輕孰重。

通常情況下，乙肝大三陽和小三陽相比，大三陽似乎在很多方面，比小三陽“嚴重”一些，但這“很多方面”裡，并不主要指病情。

有些時候，乙肝小三陽患者可能比大三陽患者的病情嚴重得多。

大三陽與小三陽

乙肝大三陽和小三陽的區别，在于乙肝病毒e抗原（HBeAg）是陽性的還是陰性：如果是陽性，提示屬于乙肝大三陽的範疇；如果是陰性的，則屬于乙肝小三陽的範疇。

我們臨床上看到的13、135、1345、12345陽性，其實都屬于“大三陽”的範疇。

• HBeAg陽性，是病毒在大量複制的标志物。乙肝大三陽的HBeAg陽性，提示乙肝病毒複制活躍，因而患者的傳染性強。
• 而HBeAg陰性，也就是145、15、14陽性，都屬于小三陽的範疇，而大三陽相反，表示乙肝病毒的複制由于受到人體免疫系統的抑制，複制不活躍，因而傳染性弱。

大小三陽的說法，是俗稱。其時，這樣的叫法，會給人以壓力，國際上把這兩種情況稱為HBeAg陽性慢性乙肝病毒感染和HBeAg陰性慢性乙肝病毒感染，就非常合适。

但是，這個也不是絕對的。

1245陽性，屬于“小三陽”的範疇

HBeAg與乙肝病毒DNA載量有良好的相關性，也就是說，如果HBeAg陽性，一般HBVDAN是高的。

HBeAg消失，出現乙肝病毒e抗體（HBeAb），叫血e抗原的血清學轉換。HBeAb變成陽性後，病毒複制多處于靜止狀态。

但有些患者，由于各種原因，乙肝病毒前C區基因變異，導緻不能表達出HBeAg，這些患者血液中也能檢測出HBVDNA，有的還很高。

大約有20%~30%的乙肝小三陽，屬于上面的基因變異的情況，其中少部分甚至病毒複制水平（HBVDNA）和大三陽一樣。

因此，如果僅僅憑乙肝兩對半這個檢查報告單，就輕率地判斷哪個輕哪個重，是很不嚴謹的，可能會讓大三陽緊張，使小三陽松懈，不利于正确認識自己的疾病狀态。

區别大小三陽的目的，不是為了判斷病情嚴重不嚴重，而是判斷乙肝的傳染性。

當發現乙肝病毒感染的時候，無論是大三陽還是小三陽，都需要進一步的檢查，以了解病情的輕重。

HBV的結構模式圖

乙肝病毒感染者需要做的檢查，主要包括肝功能、血常規、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、B超、凝血功能、膽堿酯酶、膽固醇，等等。

龍大夫根據這些指标跟疾病病情輕重的相關性，逐一分析：

• 膽紅素，判斷病情輕重緩急的重要指标

總膽紅素是肝功能檢查項目裡面最重要的檢查指标之一，總膽紅素越高，提示肝功能損害可能越重。

急性黃疸型肝炎、慢性乙肝急性發作時，膽紅素常快速升高；活動性肝硬化時，膽紅素也可升高，但消退緩慢；重型肝炎（肝衰竭）時，總膽紅素常超過10倍的正常值上限。

• 凝血檢查，與肝的合成功能有關

凝血功能檢查，跟總膽紅素的水平有一定的相關性，也就是說，總膽紅素越高，凝血功能可能越差。

凝血功能檢查的指标包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）和國際标準化比率（INR）：PT延長、PTA下降、INR升高，與肝功能嚴重損害密切相關。

INR大于或等于1.5，提示肝衰竭可能。

參與凝血的凝血因子，很多是由肝細胞合成的，所以凝血功能差能評估肝髒的儲備功能是不是好的。

• 白蛋白和膽堿酯酶，不隻是營養的問題

白蛋白和膽堿酯酶都是由肝髒合成的，如果這兩個指标下降，提示肝髒的合成功能下降，臨床上肝功能越差的患者，白蛋白和膽堿酯酶越低。

• 谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST），越受人關注的，有時越不重要

ALT和AST這兩個指标，是提示肝細胞炎症、損傷的敏感指标。

但是，有時候轉氨酶很高，其他的指标都是正常的，并不代表病情就一定很嚴重，可以恢複得很快。

而有些情況下，總膽紅素升高，谷丙轉氨酶升高反而不明顯，也可能提示病情是很重的，特别是在肝衰竭的時候，這種情況叫做“酶膽分離”！

如果在肝衰竭的時候，看到ALT下降到很低的水平，可千萬不要以為“降酶”是病情好轉的标志。因為這個時候，可能說明整個肝髒的肝細胞已經壞死得差不多，沒有可損傷的肝細胞了。

另外，AST這個酶有心肌裡面含量最高，肝髒次之，且AST主要在線粒體。所以，AST異常升高，甚至高于ALT，可能提示病情在加重。

最重要的肝酶

• 血氨升高，往往肝病嚴重

肝功能嚴重損害時，肝髒清除氨的能力下降，可導緻血氨升高。當患者出現精神症狀，情緒、行為不對時，要查一下血氨，當心肝性腦病的發生。

• 其他一些提示肝髒病變的指标

甲胎蛋白是用來觀察肝癌或者肝硬化的，持續升高要監測是不是有肝癌的風險。

B超是觀察肝髒外部形态的，能看到腫塊以及肝髒的邊緣是否有不平整等肝硬化的表現。

總膽固醇和肝功能的關系，經常會被人忽略，膽固醇主要由肝髒合成，肝功能嚴重損害的情況下，甚至一些原來膽固醇高的人也會出現膽固醇下降，這點要特别引起注意。

血糖，嚴重肝病者，超過40%的患者有血糖低的表現。

補體，肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。

球蛋白，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重症肝炎時，球蛋白升高，白蛋白和球蛋白的比例會下降或倒置。

總之，發現感染乙肝病毒（HBV）之後，要根據具體的情況，完善上面的檢查，判斷目前的病情是輕還是重的。

籠統的認為乙肝大三陽比乙肝小三陽重，不利于評估目前的病情，特别是不能決定是否需要治療。

還需要指出的是，乙肝病毒DNA也不是判斷病情輕重的依據。

HBVDNA高的乙肝大三陽，甚至達8次方，上10億的，很多人是免疫耐受期的患者，肝功能可以完全是正常的。這種情況，比那些HBVDNA隻有4次方，也就是10000左右的乙肝小三陽，但是谷丙轉氨酶反複升高的，要輕得多。

後面的那種乙肝小三陽，需要抗病毒治療；而前面的病毒高的乙肝大三陽，可以暫時不治療。

如果檢查發現：大三陽乙肝病毒DNA高于2萬，小三陽乙肝病毒DNA高于2000；同時伴有谷丙轉氨酶超過正常值上限，持續三個月以上者，是需要抗病毒治療的。

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