大家好，我是李醫生。

今天這個病例，反轉地讓醫生有點措手不及。

46歲女性患者，姓方。

方女士那天無緣無故開始吐血，就一陣惡心，然後嘴巴就鹹鹹的了，血液湧出來了，一吐就是一口鮮紅的血。

可把她吓壞了。

前前後後吐了好幾口血，加起來少說都有一小瓶礦泉水那麼多了，趕緊上醫院。

急診科醫生老馬接待了病人，估計起碼得吐了300ml血液了。

吐血是一個相當随意的、不專業的診斷，老馬必須在百忙之中區分開患者到底是嘔血還是咯血，嘔血指的是消化道出的血，比如食管、胃、十二指腸出血；咯血則是氣管、肺部出血，通過咳嗽的形式刻出來。

醫生，趕緊給我止止血吧，管它什麼嘔血、咯血呢。方女士急了。她隻在電視劇裡面見過人吐血，沒想到今天自己吐血了。

老馬示意護士先幫病人開通靜脈通道，開始補液，然後安排護士給她抽血化驗。

然後問病人，既往有沒有過腹痛、腹脹等消化性潰瘍表現。

方女士點頭，說以前偶爾會有腹痛的時候，但都是一陣一陣的，幾分鐘就好了，也沒吃過藥。

有沒有肺結核？支氣管擴張等情況？老馬又問。這兩個是最常見的導緻咯血的病因，病人搖頭，說沒有，去年單位體檢拍了胸片，也沒說肺部有問題啊。

從病人的病史和表現來看，不像咯血，因為她沒有明顯咳嗽，但是有惡心，所以應該是消化道出血，是嘔血。

消化道出血最常見的病因有兩個，一個是胃潰瘍、十二指腸潰瘍引發的出血，另一個是肝硬化導緻的食管胃底靜脈曲張破裂出血。

方女士才想起來，自己有乙肝，但是攜帶者，而且以前單位體檢都做肝功能的，總不至于肝硬化了都不知道吧。

是這個道理，如果她每年都有體檢，也做了肝膽胰脾彩超，那沒有理由不發現肝硬化的。

你做過胃鏡了嗎，老馬問。

那沒有。

那今天必須做了。

方女士之前所有體檢都沒有包括胃鏡，那就沒辦法知道到底有沒有胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，彩超和胸片是看不到的，必須做胃鏡。

之前有想做，但聽說巨辛苦，那麼粗的管子伸進喉嚨，想想都受不了啊。方女士快哭了。

正說話期間，方女士便意外來了，上廁所，一拉，拉出幾坨黑色大便。

還拍了照給老馬看，老馬瞥了一眼，不用化驗了，這肯定是腸道有血，所以大便是黑色的，大便本來是黃色的，但如果有血液，血液經過消化分解後就變成黑色了。

任何一個醫生都知道的常識。

事後的糞便常規也證實了老馬的猜想，病人大便裡面的确有很多紅細胞。

快速輸了2瓶液體，方女士感覺好一些了，也用了止血藥，沒再出血。

老馬請了消化内科醫生下來，說病人消化道出血，要做胃鏡。

消化科醫生又跟方女士做了解釋工作，擔心還會繼續出血，必須做胃鏡找到出血病竈，止住血，才能無憂。

方女士還是抵觸，說實在不敢做胃鏡。

可以做無痛的，打麻醉，打一針人就睡着了。醫生解釋說，但是有風險，怕會繼續嘔血，造成窒息，那就麻煩。

不做也有風險，而且風險更大，搞不好下一次會不會出一次大的，直接把人給整休克了，那就要命。

方女士丈夫也來了，倆個人商量後，同意胃鏡。

要做無痛的，打麻醉劑的，方女士反複确認，那麼粗的管子看着心裡都發怵。

簽字。

方女士被送去了内鏡室，一針丙泊酚（麻醉劑）下去，方女士就睡着了，應聲而倒。

消化科醫生把管子從她口腔置入，一路經過咽喉、食管、胃、十二指腸。

食管粘膜還是很幹淨的，沒有食管靜脈曲張破裂，肯定不是食管靜脈的問題。

胃裡面還有一些血迹，看起來是陳舊性出血，反複觀看、沖洗都沒有發現明顯的出血竈啊。

不是胃潰瘍。

那十二指腸呢？

胃鏡名義上是胃鏡，事實上除了能看到食管、胃，還能伸進去一點看到下面的十二指腸，再遠就不行了。

十二指腸的名字很奇怪，其實名字來源也很簡單，它就是一段腸子，連在胃下面，因為這段腸子有外科醫生十二個指頭并列這麼長，所以取名為十二指腸。

患者如果沒有胃潰瘍，很可能會有十二指腸潰瘍。否則沒辦法解釋她的出血啊。

可是消化内科醫生反複仔細看了，十二指腸也沒有明顯的出血病竈啊。

一同看下來，患者可能有點輕微的胃炎，遠遠談不上潰瘍，沒辦法解釋出血啊。

怎麼回事？

難道是十二指腸下面更深處的小腸出血了？醫生疑惑。

那就麻煩一些，因為胃鏡夠不着看啊，更沒辦法止血啊。

如果非要明确是不是下面小腸出血，還有兩個辦法，一個是做膠囊胃鏡，吞一粒帶有攝像頭的膠囊，膠囊從口腔進入，經過腸道，再通過肛門排出來，如果中途真有出血，膠囊内鏡能看到。但它沒辦法處理啊。隻能看能不能處理。

還有第二個辦法，那就是送過去做介入治療，通過造影，或許能發現腸道血管出血。

不管怎麼說，那都是後話了，當下的胃鏡沒發現問題。

消化内科醫生正準備退出鏡子，悻悻而歸。

罵了句粗口，似乎怪自己判斷失誤。

鏡子一路從十二指腸退出，經過胃，食管，咽喉，口腔.....

等等。

有人發現了問題。

他指着電子屏幕，說看到沒有，患者口腔又有血了。剛剛進去的時候都還是幹淨的啊。

這是有問題的。

該不會是患者口腔出血吧？

想到這裡，大家後背一陣冷汗。

胃鏡鏡頭對準患者牙齒掃了幾下，果然發現患者牙齒左下方最裡面那個大磨牙有在滲血，那個牙齒估計是個齲齒了。

趕緊找牙科醫生過來看。

牙科醫生一看，還真的是牙齒的問題啊。患者那個牙齒有些松動，牙龈出血，局部還有紅腫，滲血。

我的天啊。

患者該不會就是牙龈出血導緻的吐血吧？

我們還一直以為是消化道出血呢，胃鏡做了好一陣子，找不到問題，越做越是心裡發毛。消化内科醫生說。

這樣看來，患者還真是牙龈出血導緻的吐血了。

結束了胃鏡檢查。

患者不久就悠悠醒來。

還好過程當中沒有再發生嚴重的出血，估計是急診科用的止血藥有點起效了。但沒有完全止住血，患者的牙龈還在緩慢滲血。

跟方女士夫婦解釋了，很可能是牙齒牙龈出血，不是胃十二指腸的問題，讓牙科過來處理。

牙科給做了檢查，給牙龈止住了血。

急診科抽血結果回來了，血紅蛋白偏低一點，總體還行，凝血指标都還是正常的。說明患者凝血沒問題，出血真的僅僅是因為牙龈的問題，而不是凝血的問題。

大家覺得臉丢大了，患者的吐血，不是消化道出血，也不是呼吸道出血，而是牙龈出血。

一般來說，消化道出血指的是從食管開始到肛門結束，很少會考慮到口腔的問題。但事實上，消化道是包括口腔的。所以，下次遇到考慮消化道出血的病人，必須把口腔考慮進去，常規檢查口腔有沒出血可能。

尤其是一些年老的患者，牙龈出血可能不自知，會誤導醫生的。

有人就說了，牙龈出血會出這麼多麼？這個就難講了。不一定非要有凝血障礙才會大出血。遇到了就是遇到了。

總算有驚無險。

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