講者介紹

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顧爾偉 教授

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安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科；

主任醫師、教授；

安徽省醫學會麻醉學分會前任主任委員；

中國心胸血管麻醉學會理事；

中國研究型醫院學會麻醉專業委員會常委；

中國醫藥教育協會麻醉專業委員會副主任委員；

中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉與圍術期醫學學組委員；

安徽省首屆“江淮名醫”。

高齡患者除外科疾病外，常因合并嚴重心血管疾病使全身心血管功能處于脆弱平衡狀态，術前常服用降壓藥物及術中使用麻醉藥物對其脆弱髒器的自主循環調節功能也會産生一定損害。同時，容量過多或過少、外科失血、單肺通氣會進一步加劇全身髒器的自主循環調節紊亂，通常表現為髒器低灌注和缺血缺氧性損害，導緻術後康複進程延遲和嚴重并發症發生。麻醉科醫師應在圍手術期采取預防性措施，做好高齡患者的容量和循環管理，防止低血壓及髒器缺血缺氧性損害發生，維護脆弱髒器的自主循環調節功能。

對于視頻胸腔鏡（VATS）肺葉切除術這類微創手術而言，術後肺部并發症（PPCs）是術後并發症發生率和死亡率的主要原因，對患者預後影響較大。從手術角度考慮，VATS的微創技術是降低PPCs發生率和減少術間拔管的重要因素。從麻醉角度考慮，減少并發症的四個要素包括：（1）選擇全麻和區域阻滞（如硬膜外阻滞、椎旁神經阻滞）的聯合麻醉方法，術後使用以硬膜外阻滞或區域阻滞為基礎的節儉阿片類藥物的多模式鎮痛有效抗應激；（2）合理化選擇短效麻醉藥物；（3）保護性肺通氣策略；（4）聯合a腎上腺素受體激動劑的限制性輸液和目标導向血流動力學管理策略。

VATS的容量管理

VATS的容量管理是當今最具争議性的術中管理問題之一。一方面，過量的液體輸注可能導緻間質過載，增加肺部并發症，延遲恢複，總體呈負面影響；另一方面，低血容量會損害手術吻合口的完整性和腎髒等重要器官的灌注。因此，在圍手術期保持足夠的血流動力學穩定、避免腎髒長時間低灌注非常重要。

目前，圍手術期液體管理目标倡導液體零平衡策略。相關文獻稱，晶體輸注1~2 ml·kg·h即可滿足圍手術期需求，平衡電解質溶液在電解質穩态方面優于生理鹽水，膠體與術後惡心嘔吐的發病率較低有關。根據目前的數據，沒有明确的證據表明圍手術期補充膠體會促進腎功能衰竭的發展，膠體被認為是等同于術中補充血管内容量的晶體。

基于詢證的VATS液體管理，筆者查閱了相關文獻。2018年發表于上的一篇文獻提到，術中應避免侵入性輸液（低于2 ml·kg·h，第一個12 h低于1.5 ml·kg·h），在患者恢複足夠的口服攝入量後應停止輸液。術中晶體用量控制在2 L以内，術後24 h内晶體用量控制在3 L以内。對于膠體，僅在術中出血不需要立即輸血的情況下考慮使用，但最大劑量為1 L，術後即刻尿量不需要超過0.5 ml·kg·h，除非已存在發生急性腎損傷的危險因素。

VATS的目标導向液體治療

實際上，使用硬性的數據指标指導液體管理是有疑問的，因此也有文獻指出，圍手術期液體治療應以低血容量的客觀測量為指導。目标導向液體治療是一種基于血流動力學參數的靜脈輸液方法，能夠預測容量擴張後的陽性反應（就心輸出量而言），從而避免不必要的負荷。有研究使用經食道多普勒以及Vigileo和PiCCO等系統在開胸手術中進行評估。結果發現，隻有潮氣量（VT）在8 ml/kg以上時，每搏量變異度（SVV）才能以可接受的敏感度和特異度預測液體反應性。像SVV、脈壓變異（PPV）等動态指标，已被作為單肺通氣（OLV）期間液體反應性的可能預測因子進行研究。當VT設置為8 ml/kg或更高時，已觀察到肯定的結果（這在保護性通氣時受到挑戰）。當VT降低到6 ml/kg時，它們的預測價值受到限制。研究認為，當VT設置為6 ml/kg時，PPV≥6%，SVV≥8%，與液體反應性呈中等程度相關。

SVV、PPV這些動态變量綜合了前負荷、呼吸變異和常規血流動力學（血壓）的功能，以動态的形式評估液體的反應性，在腹部大手術中較傳統液體管理顯示出優越性。但這些動态變量在胸科手術中的使用受到兩個因素的影響。首先，它們的精度取決于設定的VT值。在心髒手術患者中進行的一項研究發現，與低VT相比，VT＞7 ml/kg最能預測液體反應性。其次，動态變量在開胸手術中應用的益處存在争議。

2011年發表于上的一篇文章利用ROC分析，評估了PPV對接受常規和保護性OLV患者液體反應性的預測價值。研究人員選擇49例肺手術需要OLV的患者作為研究對象，将患者随機分為P組和C組，P組接受保護性OLV，VT為6 ml/kg，吸入氧濃度（FiO）為0.5，呼氣末正壓（PEEP）為5 cmHO（1 cmH2O=0.098 kPa）；C組接受常規OLV，VT為10 ml/kg，FiO為1.0，無PEEP。OLV後，分别于液體負荷（6%羟乙基澱粉7 ml/kg）前和負荷後12 min測定PPV和心髒指數。心髒指數對液體負荷增加至少15%被定義為反應者。結果顯示，P組和C組PPV的ROC曲線下面積分别為0.857（）和0.524（）。ROC分析得出P組PPV的最佳阈值為5.8%。該研究提示，PPV僅能預測保護性OLV時的液體反應性，而不能預測常規OLV時的液體反應性。

Haas等研究顯示，在保護性通氣策略（PLV）下開胸進行肺切除和食管切除的OLV患者中，利用目标導向液體策略指導（SVV<10%），不會導緻開胸手術期間和術後血管外肺水指數（EVLWI）增加。

2017年上發表的一篇綜述通過檢索7項研究總結了已發表的有關PPV和SVV預測開胸手術中液體反應性的可靠性數據。文章分析了包括報告受試者操作特征曲線或PPV/SVV之間的相關系數的研究，以及在開胸條件下液體激發試驗後任何血流動力學變量的變化。研究之間的巨大異質性在于樣本量小和方案設計之間的差異（不同的監測設備、機械通氣設置、液體激發方法、手術切口和終點變量）。研究結果提示，PPV和SVV似乎不能準确預測開胸手術時的液體反應性，鑒于已發表數據的高度異質性需要更多的研究來确定PPV/SVV在這方面的作用。

2015年發表于上的一篇文章表示，在開胸和保護性OLV期間，先進的動态參數可靠性較差，仍然推薦有創動脈壓監測。此外，使用間接變量如血乳酸和中心靜脈血氧飽和度，通過分析氧輸送的充分性來評估患者的血流動力學似乎是合理的。而且，當低血壓可能是相對藥物誘導的低血容量而不是真正的容量不足所緻時，應考慮使用血管加壓劑來糾正低血壓。

聯合縮血管藥物應用的個性化血壓管理和目标導向液體治療

高齡患者血管硬化，常合并有高血壓，重要髒器自動調節曲線右移，圍術期應該維持比正常群體更高的收縮壓阈值。大部分麻醉藥物具有負性肌力作用并可引起血管擴張，在麻醉狀态下，血管的容積會大大增加。因此，高齡患者在麻醉誘導期容易出現低血壓，增加術後器官功能損傷和死亡風險。此時，單純靠補液來維持正常生理狀态，即使有目标導向液體策略作為指導，手術患者也勢必會輸入比正常生理狀态更多的液體。麻醉狀态結束後，一旦患者的血管張力開始恢複（主要是靜脈血管收縮），超出血管床容積的這部分液體勢必進入人體中壓力較低的部位如肺髒，再加上不适當的通氣方式，極易引起術後肺水腫等問題。a腎上腺素受體激動劑可收縮血管，對抗麻醉藥物所緻的擴血管作用，配合适當的容量治療，從而減少對輸液的過度依賴，實現胸科手術限制性液體管理的要求。

小結

高齡VATS要做好個體化容量管理才能有助于改善患者轉歸，但目前最有效的容量管理策略仍然不甚清楚。雖然，目标導向液體管理策略是否有益仍存在很大的不确定性，但明确的是其能使患者血流動力學參數和機體氧供達到最優水平，同時a腎上腺素受體激動劑能夠維持麻醉狀态和病理生理狀态下的血管張力接近正常水平，兩者聯合可以使血流動力學的維持接近理想目标，但最終能否使高齡VATS患者受益，還需要強有力的随機對照研究來證明。

撰寫：于麗水

編校：仇俊鑫

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