來源：南方醫院駱抗先工作室

作者：駱抗先

患者問

我妹妹今年26歲，肝功正常，HBV DNA 5.94E 06（缺單位），表面抗原2221 IU/ml，表面抗體53.37 mIU/ml，E抗原4.48 col，E抗體0.786col，核心抗體0.005col。請問：

1.我妹妹這是什麼樣的病？似乎極少見？

2.需要治療嗎? 如需治療，是幹擾素戓恩替卡韋?

專家回複

1.表面抗原和表面抗體同時存在，可能肝内同時存在2種乙肝病毒，其中1種S基因變異，抗原和抗體分别由不同的病毒編碼合成，不相互匹配，抗體不能中和抗原。

她E抗原4.480col，滴度已經非常低，E抗體陽性。實際可以看成是“小三陽”。複查病毒如果還是6次方copies/ml，符合肝功正常的“小三陽”肝炎。

2.适合長期核苷類藥物治療，可以選擇恩替卡韋或替諾福韋，服用恩替卡韋期間不能生育，服用替諾福韋期間可生育。

解釋和分析

乙肝病毒定量為何時高時低？

乙肝複制病毒的生命期很短，每1.2天有半數的病毒會被免疫清除；同時又有半數病毒從肝細胞裡分泌出來，病毒定量的數據是在動态改變着。如果你血清中的病毒每毫升有8次方拷貝(100 000 000 copies/ml)，在1、2天中，每毫升有50 000 000個病毒被清除，肝細胞又能産生相近數量的病毒來補充。如果病毒産生和清除不完全相等，就會有病毒定量的自然波動。

血清中的乙肝病毒，是由肝細胞裡的母體cccDNA複制出來的，cccDNA有非常長的壽命，幾乎與肝細胞共存亡。隻要肝細胞裡存在cccDNA，複制不能自然結束。

乙肝病毒是怎樣複制的？

由母體cccDNA複制新的病毒，是以cccDNA做模版，用A、T、C、G 4種核苷一個個連接起來，這個過程就叫複制。複制成為乙肝病毒，是一條蜷曲很長的3200多個核苷酸鍊，分為S、C、P和X4個區段，也就是4個基因。

4種不同的核苷，按3個、3個排列，可以組合成20多種不同的密碼。每種密碼可以指導編碼，以合成1種氨基酸。S、C、P和X 4個基因，可以編碼不同長度的氨基酸鍊，合成4種抗原蛋白：S基因編碼表面抗原HBsAg、C基因編碼E抗原HBeAg和核心抗原HBcAg。

病毒變異是怎樣發生的？

在複制過程中經常會出錯，如按照母闆，核苷A的位置應該配置T，但可能把核苷C或G連接上了，這種錯誤，大概在1年中，每個位置的核苷會出現1.4～4.2×100 000個錯配。

可以把體内的乙肝病毒看做一個社會，由于經常複制出錯，這個社會中就有形形色色的病毒群體，把某個位置相同複制錯誤的病毒群體集中起來，就是差異或某種特定的變異。

不同的變異有什麼意義？

在乙肝病毒的社會中，實際的差異很多，但大多數沒有什麼意義。

特定的變異不多，前C變異或C基因啟動子變異就缺少了HBeAg，成為臨床的“小三陽”；P基因的變異就是各種核苷類藥的耐藥；S基因的變異會使表面抗原與表面抗體同時存在。

為什麼同時存在表面抗原和表面抗體？

可能肝内同時存在2種乙肝病毒，其中1種病毒的S基因發生了變異。

抗原和抗體分别由不同的病毒編碼合成，不知其中哪一種是變異的，總之是不相互匹配，表面抗體不能中和表面抗原、及其包裹的病毒DNA。

如果編碼表面抗原的是變異病毒，正常的抗體隻能預防沒有變異的乙肝病毒的傳染，卻不能中和清除現存的變異病毒。如果是肝炎，抗病毒治療會清除掉；如果是慢性攜帶，等待免疫逐漸增長來清除。

如果編碼表面抗體的是變異病毒，這種變異的抗體是無用的。

總而言之，這樣的情況實際就等于沒有表面抗體。

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