發生腦疝後瞳孔會由大變小?回顧本科室1例使用ECMO輔助治療17天的患者，突然出現雙側瞳孔不等大，當時首先想到的是發生了腦疝因使用ECMO術後的并發症有出血、血栓、感染等，雙側瞳孔不等大都是發生腦疝了嗎？，下面我們就來聊聊關于發生腦疝後瞳孔會由大變小?接下來我們就一起去了解一下吧!

發生腦疝後瞳孔會由大變小

回顧本科室1例使用ECMO輔助治療17天的患者，突然出現雙側瞳孔不等大，當時首先想到的是發生了腦疝。因使用ECMO術後的并發症有出血、血栓、感染等，雙側瞳孔不等大都是發生腦疝了嗎？

患者，男，47歲，因“尿黃1月餘”于2021年9月18日入院，入院診斷：1.藥物性肝損害；2.成人still病；3.電解質紊亂(低鈉、低鉀血症)；4.高血壓病；5.肺部感染。

經抗炎、保肝、降酶、退黃、降血壓、激素等治療後，患者痰塗片找真菌圖片偶見真菌孢子及菌絲，憋喘明顯，患者面罩吸氧8L/min，血氧飽和度不穩定，于9月25日轉入重症醫學科，入科後于積極抗感染治療，9月27日患者血氧飽和度下降，氧濃度100%，PaO2 55mmHg，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，行支氣管鏡檢查，送檢肺泡灌洗液查NGS監測，結果提示：厭氧消化鍊球菌，CMV，白色念珠菌，耶氏肺孢子蟲，痰培養先後出現銅綠假單胞菌，鮑曼不動杆菌，酵母樣真菌。

10月10日18:30 血氣提示患者PH7.31、PCO258mmHg、PO244mmHg，于22:30行ECMO輔助治療，靜脈-靜脈（VV）模式，并聯CRRT`治療，全身肝素抗凝，肝素量為 2.1-3.75ug/kg.min，維持APTT30-66.9s，ACT124-180S，于10月27日14:25 患者突然出現血壓下降，血壓為85/51mmHg，心率89次/分，瞳孔不等大，右側瞳孔5mm，左側瞳孔3mm，對光反射遲鈍，于立即停止肝素抗凝，給予魚精蛋白中和肝素，10月29日，患者左側瞳孔3.5mm，右側瞳孔4mm，對光反射靈敏。10月30日于患者行頭顱CT檢查，排除腦疝引起的單側瞳孔散大。

圖1：ECMO輔助治療期間

圖2:瞳孔不等大

一、懷疑是發生腦疝的原因分析：

ECMO輔助期間血液處于一種持續高凝狀态，血栓栓塞發生率高達20%[1]。盡管ECMO目前使用肝素塗層環路以增加生物組織相容性,但血液與非内皮表面的接觸将導緻血小闆激活,從而繼發血栓形成和血液破壞， 輔助治療期間仍需抗凝以預防血栓形成和血液破壞 [2]。

肝素是ECMO輔助期間最常用的抗凝劑，其主要通過與血漿蛋白抗凝血酶( AT) 形成複合物來發揮作用。 但也增加出血風險。ECMO輔助期間，肝素抗凝、低凝血因子水平、血壓波動幅度較大等因素，均可能增加神經系統并發症，主要有腦死亡、腦梗死、顱内出血和癫痫四大類，其發生率超過15%[3]。其中出血發生率為12%～52%[4]，以手術切口或ECMO插管部位常見，但顱内出血較為嚴重，甚至危及患者生命。

顱腦病變最常見的臨床症狀是瞳孔不等大。如雙側瞳孔不等大且有對光反射減弱或消失以及神志不清，往往是中腦功能損害的表現。瞳孔大小不等和對光反射消失，對腦結構性昏迷診斷的敏感度、特異度、陽性診斷意義、陰性診斷意義，可信區間為95%[5]，此患者使用ECMO輔助治療已有17天，一直使用肝素抗凝，使用去甲腎上腺素維持血壓，患者出院瞳孔不等大時，首先考慮是發生了腦疝。

二、瞳孔不等大的原因分析：

1.正常的瞳孔：瞳孔的形态、大小以及對光反應是一些視力下降及眼肌麻痹患者的重要體征，正常人安靜時的瞳孔，應是等圓、雙側等大、位于虹膜中央，瞳孔的正常直徑約3~4 mm。瞳孔的運動由構成虹膜的兩種平滑肌，即瞳孔括約肌和瞳孔擴大肌加以調節。20%的健康人可以出現瞳孔不等大，但差異應小于1mm。生理性瞳孔不等大在暗光下差異明顯，但雙側瞳孔對光放射均應正常。

2.藥物性瞳孔散大：抗膽堿類藥物如阿托品和托吡卡胺以及交感類似物可以使瞳孔散大。醫務人員接觸的擴瞳滴眼液無意中進入眼睛、哮喘噴霧劑中所含有阿托品成分、暈車貼中含東莨菪堿等擴瞳物質以及接觸某些植物等。藥物性散大瞳孔直徑多在7~8 mm。患者視近物模糊(睫狀肌麻痹)、瞳孔光反射及近反射均消失[6] 。此患者雖然瞳孔不等大，但是瞳孔都有對光反射。而且患者當天中午使用的霧化劑為注射用硫酸多粘菌素B25萬單位 滅菌注射用水，因此可排除藥物意外滴近眼睛。

3.其他藥物：羅庫溴铵是一種起效迅速、中時效的非去極化神經肌肉阻滞劑。為全身麻醉輔助用藥，用于常規誘導麻醉期間氣管插管，以及維持手術中骨骼肌松弛。患者使用ECMO輔助期間，使用羅庫溴铵消除呼吸機抵抗，降低患者呼吸肌做功，從而降低患者機體耗氧量。使用肌松藥物後動眼神經麻痹可能是瞳孔散大的病理基礎。本科室曾出現過1例使用呼吸機輔助呼吸患者，應用用羅庫溴铵消除呼吸機抵抗26小時後出現瞳孔不等大，同樣頭顱CT未見明顯異常，懷疑為使用肌松藥物後動眼神經麻痹導緻瞳孔散大，但是查閱藥物說明書及文獻，未見相關說明及報道。

當前國内臨床醫生對于ECMO應用的經驗還很有限，ECMO期間,既要防止血栓,又要避免出血,因此ECMO 管理期間要對患者的凝血功能進行全面監測、綜合分析、科學把控,實現良好的抗凝管理，以預防ECMO輔助治療期間出現出血、溶血、血栓形成等并發症。 瞳孔變化是臨床護理的一項重要觀察指标，有助于昏迷、休克等危重患者的病情判斷。對顱腦病變的患者，可以判斷顱内病變的部位。臨床護理工作中，要動态、及時、有效地觀察瞳孔變化，發現疾病的先兆，抓住最佳救治時機，預防并發症的發生。

參考文獻：

[1]MandawatA,RaoSV. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2017, 10(5).

[2]BréchotN,DemondionP,SantiF, et al. Intra-aortic balloon pump protects against hydrostatic pulmonary oedema during peripheral venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation[J]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2017, In press.

[3]中國醫師協會體外生命支持專業委員會.成人體外膜氧合循環輔助專家共識[J].中華醫學雜志,2018,98(12):886-894.

[4]RastanAJ,DegeA,MohrM, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(2)：302-311, 311.e1.

[5]劉進,王磊,孫衛國.院前急診昏迷瞳孔變化對病因分類的診斷價值[J].臨床荟萃,2013,28(1):74-75.

[6]田國紅.瞳孔異常的評估及病因分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2017,17(3):222-226.

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