俯卧位通氣如何操作，有哪些注意事項？

俯卧位通氣是中、重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者重要的治療措施之一，可有效改善患者氧合情況、降低病死率。

什麼是俯卧位通氣？

俯卧位通氣指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位進行機械通氣。

俯卧位通氣的原理

俯卧位通氣作為肺保護性策略的一種手段在ICU内被廣泛應用，其主要原理為有效改善通氣血流比例，使背側萎陷的肺泡複張，使肺及氣管内分泌物在重力作用下得到良好的引流，以及減少心髒和縱膈對下垂肺區的壓迫。

中華醫學會重症醫學分會重症呼吸學組制定了ARDS患者俯卧位通氣治療規範化流程，旨在促進俯卧位通氣的規範化實施與管理。由醫師、呼吸治療師、護士組成團隊接受規範培訓，按照規範流程實施俯卧位操作，是保證患者安全所必需的。

1.操作前準備

（1）先對患者進行俯卧位安全評估（圖1）

圖1 患者俯卧位前安全評估要點

（2）通過評估後再進行操作前準備（圖2）

圖2 患者俯卧位前準備要點

2.俯卧位操作流程

（1）操作者站位。患者頭端1位；左右肩部各1位；左右臀部各1位。

（2）物品準備。在患者身前放置一次性尿墊，吸水面朝向其會陰部；在患者胸部放置适合俯卧位高度的墊枕，墊枕上緣平鎖骨；覆蓋清潔床單，評估床單前後左右的适當距離。

（3）從左右兩側分别向内将覆蓋的清潔床單卷緊，注意卷緊的床單能固定胸部墊枕的位置。若墊枕仍左右移動，應重新卷緊。避免俯卧位後墊枕移位，造成位置不佳而不能擡高胸部，甚至造成氣管插管或氣管切開管及附件（連接呼吸機螺紋管）受壓，一旦位置不佳需重新調整墊枕位置。體外膜肺氧合（ECMO）管路及胸腔閉式引流管等無需卷入床單，确定導管有足夠移動長度即可。

（4）再次确認翻身方向，有ECMO導管或頸部靜脈導管的患者，翻身方向以導管順位為宜，跟随頭端操作者指令向左或向右移動患者，後順勢将患者翻為90°卧位。頭端操作者拖住患者頭部并保證各導管、導線安全。

（5）左右肩部操作者保持患者處于90°卧位，左右臀部操作者上下手換位，更換後協助固定患者體位，左右肩部操作者更換手位，以便翻轉操作。

（6）換手後順勢翻為俯卧位，頭端操作者将患者臉部向左或向右輕放于薄紗布墊或棉墊上，檢查氣管插管或氣切導管有無移位、受壓，注意患者頭部勿太高，保持頸部處于放松位，勿牽拉。左右操作者移除舊床單，将床單及墊枕拉平，保證接觸受壓部位的床單、枕套平整，整理同側導管、導線。

（7）肩部操作者再次檢查墊枕是否平整，逐一輕柔地将患者雙臂旋轉至頭部兩側呈匍匐位。

（8）整理監測導管，避免相互纏繞，重新粘貼電極導線于患者背部，有創動脈管路重新歸零；評估氣管插管位置是否合适、氣管切開管及呼吸機管路是否受壓；評估患者面部受壓部位皮膚情況，及時緩慢輕擡患者頭部以減壓；評估ECMO導管血流情況；評估引流管是否妥善固定，若引流通暢，恢複重力或低負壓引流。

（9）俯卧位翻回仰卧位，除不需要準備翻身墊以外，評估及操作步驟與前基本一緻。

細節管理

1.通氣時間：俯卧位通氣複張肺泡具有時間依賴性，目前俯卧位通氣持續時間尚有争議，建議不小于12h。

2.俯卧位期間：俯卧位30min、4h及恢複仰卧位前複查血氣分析；嚴密監測生命體征(心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度)。

3.為确保能達到俯卧位通氣的最佳效果，應使患者腹部有空間移動。用緩沖墊支持患者身體的幾個主要部分，包括頭部、胸部、髂部及小腿部分，以确保其腹部能夠上下移動，達到最佳的通氣效果。支撐墊放置不當可緻腹内壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓。

4.皮膚護理：俯卧位時足背、足趾、膝關節、會陰、胸部、肩關節、耳、前額等部位受壓容易産生壓力性損傷，應2~4h更換頭部和肢體的位置；在腹側墊軟枕，在易受壓部位使用減壓貼保護；眼部可以使用水枕，眼部血腫或水腫嚴重時可用凡士林紗布濕敷；針對男性患者，應特别注意保護其陰囊，可将患者髋部墊高，使陰囊懸空，避免受壓；如患者出現大小便失禁情況，須及時清理大便，避免造成患者會陰及肛周皮膚損傷，大便失禁患者可使用俯卧位通氣專用大便收集器。

5.胃腸道及營養管理：由于俯卧位通氣患者通常會使用鎮靜、鎮痛藥物，所以大部分患者多伴有胃腸動力減弱，易出現胃潴留等現象，但并非俯卧位患者就不能夠進行腸内營養支持。研究表明，胃腸道功能正常患者，在俯卧位時可以以20~30ml/h的速度經空腸管泵入營養制劑，最高速度不超過50ml/h，可有效減少俯卧位患者營養支持時胃潴留的發生。

6.停止俯卧位通氣的指征：①俯卧位通氣有效：通氣的支持條件PEEP（呼氣末正壓通氣）≤10cmH₂O，FiO₂（吸入氣中的氧濃度分數）≤0.6，改為仰卧位至少4個小時後查動脈血氣分析，PaO₂/FiO₂>150mmHg(20kPa)；②俯卧位無效：俯卧位1小時後，PaO₂升高＜10mmHg（1.33kPa）；或者兩次俯卧位後，和仰卧位相比，PaO₂/FiO₂>150mmHg(20kPa)；③一旦出現心髒驟停、嚴重的血流動力學不穩定、惡性心律失常、氣管導管移位等危及生命的情況時應立即結束俯卧位。

參考文獻：

[1]中華醫學會重症醫學分會重症呼吸學組.急性呼吸窘迫綜合征患者俯卧位通氣治療規範化流程[J].中華内科雜志 ,2020.59(10):781-787.

[2]Guérin C, Beuret P, Constantin J M, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study[J]. Intensive Care Med,2018,44(1):22-37.

[3]徐燕,孟玫,劉嬌,等.危重型新型冠狀病毒肺炎患者俯卧位通氣實操流程[J].中華危重病急救醫學,2021,33(4):393-398.

本文最終解釋權歸作者所有

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!