本文原載于《中華内科雜志》2014年第3期

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)是指原發于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。目前國内外尚缺乏MPE流行病學的調查研究資料，據統計，美國每年MPE的發病人數超過150 000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現MPE。肺癌是最常見的病因，約占MPE的1／3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導緻出現MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現MPE者也不少見，5％一10％的MPE找不到原發腫瘤病竈。

出現MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命将顯著縮短。MPE從确診開始計算，中位生存期為3—12個月，這與原發腫瘤類型和分期有關。已有證據顯示，肺癌所緻MPE患者生存期最短，卵巢癌最長，無法找到原發竈的MPE患者生存期介于上述兩者之間。

一、診斷

首先強調，确定MPE診斷的“金标準”是在胸水細胞沉澱中找到惡性細胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。

1．臨床表現：臨床表現可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床症狀，但約25％的患者也可無症狀，通過體檢或x線胸片檢查偶然發現MPE。呼吸困難是最常見的症狀，反映出胸壁順應性下降、同側膈肌活動受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結構有關。除呼吸系統症狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身症狀，晚期可出現惡病質。

其他臨床症狀可能與腫瘤類型相關。惡性胸膜間皮瘤患者常可胸痛，多局限在病變部位，一般表現為鈍痛。MPE患者出現咯血，高度提示為支氣管源性腫瘤。

既往病史亦很重要，如吸煙史、職業暴露史，尤其是石棉或其他緻癌物質的接觸史等。MPE的量達到一定程度時，胸部體檢可發現相應的異常體征。

2．影像學檢查：大多數MPE患者胸部x線檢查均能觀察到中一大量的胸水，一般500—2 000 ml，其中約10％的患者表現為大量胸水(胸水占一側胸腔的一半以上)，約15％的患者胸水<500 ml。大量MPE的患者如果縱隔未向對側移位，提示縱隔固定、支氣管主幹被腫瘤堵塞而出現肺不張、或胸膜廣泛浸潤(常見于惡性胸膜間皮瘤)。

CT有助于發現惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結轉移，并能對潛在的肺實質病變進行評估。cT發現胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術的定位，從而減少胸腔穿刺術的并發症。MRI對MPE的診斷價值有限，但MRI可能有助于評估腫瘤侵襲縱隔或胸壁範圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發射cT掃描(PET—CT)對MPE具有良好的預測價值，但有待更多的循證醫學證據支持。

3．診斷性胸腔穿刺術：進行胸腔穿刺無絕對禁忌證，相對禁忌證包括胸水量過少(單側卧位胸水平面距離胸壁<1 em)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機械通氣等。胸腔穿刺術不會增加輕中度凝血障礙或血小闆減少患者出血的機會。胸腔穿刺術的主要并發症包括胸膜反應、氣胸、出血、感染及脾髒或肝髒的刺傷。

考慮MPE時應進行胸水檢查：常規檢測項目包括有核細胞計數和分類、總蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶及腫瘤細胞學等。

絕大多數MPE為滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主；但也有極少數是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結受累、支氣管阻塞所緻的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發病明确的情況下，漏出液不必進行常規細胞學檢查。

胸水細胞學是診斷MPE最簡單的方法，其診斷率與原發性腫瘤的類型及其分化程度有關，為62％一90％。多次細胞學檢查可提高陽性率。

某些腫瘤标志物如癌胚抗原、細胞角蛋白片段21—1、糖類抗原(如CAl25、CAl5·3、CAl9-9等)有助于MPE的診斷。這些可溶性指标的敏感性普遍不高，多為40％一60％，但特異性相對較高，可達80％一90％，因此具有一定的參考價值。聯合檢測多種腫瘤标志物可提高其診斷率。

其他方法如應用單克隆抗體對腫瘤标志物進行免疫組化染色及染色體分析等，有助于胸水的鑒别診斷。由于其敏感性和特異性相對較低，因此不能單憑這些方法确診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷，特别是初次細胞學檢查結果為陰性時，可應用流式細胞術檢測DNA非整倍體以協助診斷。

4．閉式胸膜活檢術：閉式胸膜活檢術對MPE診斷的敏感性低于細胞學檢查，其診斷率為40％一75％。如果cT發現胸膜異常(如間皮瘤)，建議在超聲或CT引導下行經皮閉式胸膜活檢。閉式胸膜活檢的診斷率相對較低的原因與下述因素有關：腫瘤累及胸膜的範圍較小、胸膜活檢未能取到腫瘤部位、操作者經驗不足等。然而有研究顯示，細胞學檢查陰性的MPE患者仍有7％一12％可通過閉式胸膜活檢術确診。

閉式胸膜活檢術的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發症有氣胸、血胸和胸膜反應等。氣胸常常是由于活檢時空氣經穿刺針進入胸腔所緻，患者無特别不适，一般無需處理。

5．内科胸腔鏡檢查術：内科胸腔鏡檢查術主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒别診斷；也可通過内科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術治療MPE。與外科胸腔鏡檢查相比，内科胸腔鏡檢查具有一定優勢，如隻需進行局部麻醉或鎮靜，可對胸壁、隔膜、縱隔、心包膜及肺髒的病竈進行活檢，比外科胸腔鏡檢查創傷性小且價格便宜等。

内科胸腔鏡檢查出現假陰性結果的原因包括活檢組織塊太小或未能活檢至病變組織，這主要取決于操作者的經驗。此外，胸腔内出現組織粘連導緻胸腔鏡無法到達腫瘤組織部位，也會限制内科胸腔鏡的應用。胸腔鏡可确定肺癌患者的胸水是MPE還是腫瘤旁胸水，從而避免由于腫瘤分期不确定而進行開胸探查術，或在明确腫瘤旁積液後有助于采取更積極的治療手段。

由于内科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術更利于對胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學分類及臨床分期。另外，胸腔鏡還可發現胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。

經内科胸腔鏡檢查後，90％以上的胸腔積液将得到明确的病因診斷。極少數患者胸腔鏡檢查後仍難以确診，可考慮行外科活檢術包括外科胸腔鏡術或開胸活檢術。

6．外科活檢術：外科活檢術可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術中單側肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視範圍比内科胸腔鏡廣闊，可同時進行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術的禁忌證，此時應考慮開胸活檢術。胸腔有粘連時進行胸腔鏡檢查有一定的風險，操作時應格外注意。術前胸部x線檢查或胸腔超聲檢查發現明顯的胸膜粘連則應進行開胸活檢術。

7．支氣管鏡檢查術：當懷疑存在肺内占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時應行支氣管鏡檢查術。支氣管鏡檢查術也可用于排除胸膜固定術後肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。

二、治療

MPE的診斷一旦明确，應盡早考慮姑息治療。對患者的症狀、一般情況及預期生存時間進行全面評估，然後再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難。

MPE治療方案的選擇取決于多種因素，包括患者的症狀和體能狀況、原發腫瘤類型及對全身治療的反應、胸水流後肺複張程度等。治療方法包括臨床觀察、治療性胸腔穿刺、肋間置管引流及胸膜固定術、門診長期留置胸腔引流管、胸腔鏡及其他治療等。

(一)臨床觀察

臨床觀察是指針對MPE本身不做任何治療幹預，推薦用于原發腫瘤已明确但無症狀的MPE患者。對有症狀的MPE患者，需咨詢呼吸科專科醫生的意見，決定是否采取單純的觀察。

(二)治療性胸腔穿刺術

随着疾病的進展，絕大多數MPE患者至某一階段均會出現症狀而需進一步治療。尚無證據表明，早期胸腔穿刺術會影響導管引流後胸膜固定術的療效，但反複胸腔穿刺易導緻壁層和髒層胸膜粘連包裹，而影響内科胸腔鏡檢查術的操作視野。

胸腔穿刺排液後1個月内MPE複發率較高，因此不推薦用于預期壽命超過1個月的患者。

反複行治療性胸腔穿刺術可暫時緩解呼吸困難，使部分預期生存時間短、體能狀況差的患者避免住院，适用于體質虛弱和終末期患者。小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不适感輕微而應用更廣。胸腔穿刺排液量取決于患者的症狀(咳嗽、胸部不适)，第一次穿刺排液量應控制在600 ml内，最多不超過1 000 ml，并注意放液速度不能過快。建議治療性胸腔穿刺術應在超聲定位或引導下進行。

穿刺後胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺後呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。

(三)肋間置管引流及胸膜固定術

對預期壽命極短的患者一般不推薦反複行胸腔穿刺術，可于肋間置人小口徑引流管引流胸水，以緩解呼吸困難症狀。

大量MPE的引流量應逐步增加，首次排液不應超過1 L。随後每隔2小時可引流1 L，引流過程中患者一旦出現胸部不适、持續性咳嗽或血管迷走神經性症狀應停止引流。複張性肺水腫是一種較少見的嚴重并發症，往往由于肺髒長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺髒快速複張所緻。

如果肺髒無明顯萎陷，肋間置管引流後應行胸膜固定術以防止MPE複發。胸膜固定的原理是胸膜腔内注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎症反應，及局部凝血系統激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和髒層胸膜粘連，最終導緻胸膜腔消失而達到治療MPE的目的。腫瘤廣泛胸膜轉移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術失敗。單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE複發率高，故應避免單純行肋間置管引流術。

胸膜固定術成功的最重要條件為影像學證實髒層和壁層胸膜閉鎖滿意。肺膨脹不全可能與髒層胸膜過厚(肺萎陷所緻)、胸膜多發小腔形成、近端大氣道阻塞或持續漏氣有關。髒層和壁層胸膜完全不接觸會造成胸膜固定術失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。當超過一半以上的壁層和髒層胸膜發生接觸時，可考慮再次胸膜固定術。對有臨床症狀而胸膜不能閉鎖的患者，留置胸腔引流管優于反複胸腔穿刺。

1．肋間引流管的口徑：傳統的方法是使用大口徑(24～32 F)引流管進行肋間置管，理由是其不易被纖維蛋白沉積物堵塞，但迄今無證據支持此觀點。此外，置人大口徑引流管時不适感明顯。近來的RCT研究比較了大口徑和小口徑(10～14 F)引流管控制MPE的療效，結果發現兩者療效相似。經小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當，且不适感輕微。推薦在超聲定位引導下置人小口徑肋間引流管行胸水引流和胸膜固定術。

2．鎮痛和術前用藥：胸腔内注射硬化劑可緻疼痛，行胸膜固定術前經引流管注射局麻藥可減輕不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應在注射硬化劑前即時給藥。利多卡因常用劑量為3 mg／kg，一次最大劑量為250 mg。

行胸膜固定術前應考慮用藥緩解患者的焦慮情緒及減輕疼痛，恰當的鎮靜水平應該在減輕焦慮的同時保證患者能充分配合醫生。給予鎮靜劑時應對患者行持續的脈搏血氧飽和度監測，并備好心肺複蘇搶救設備。

3．硬化劑的選擇：胸腔内注射硬化劑後最常見的不良反應是胸膜炎性胸痛和發熱。理想的硬化劑必須具備以下幾個特征：分子量大、有化學極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量-反應曲線陡峭、人體可耐受且無或僅有輕微的不良反應等。硬化劑的選擇取決于硬化劑的成功率、可獲取性、安全性、給藥便利性、完全起效所需給藥次數及費用等。

多項研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對非均粒滑石粉，均粒滑石粉可減少胸膜固定術所緻低氧血症的風險，應當優先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當，每次劑量一般為2．5—10 g。遺憾的是，我國目前不生産也不銷售可供用于胸膜固定的醫用滑石粉。

博來黴素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45～60 mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀杆菌、多西環素、四環素等，療效不一。

胸膜固定術後患者轉動體位與否不影響藥物在胸腔内的分布，但由于操作耗時給患者帶來不便和不适感，因此無論選擇何種硬化劑，胸腔注射後患者均不需要轉動體位。

4．夾閉和拔除肋間引流管：胸腔内注射硬化劑後可短暫夾閉肋間引流管(1 h)，以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實延長引流時間效果更好，且考慮到延長引流時間給患者帶來的不适感，推薦注射硬化劑24—48 h内拔除引流管，前提是胸部x線證實肺完全複張且MPE引流量<150ml／d。如未達到拔管指征，應适當延長引流時間。

5．胸膜固定術失敗：肺萎陷是胸膜固定術失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預見胸膜固定術的失敗，亦無研究提示胸膜固定術失敗後下一步應采取何種治療措施。推薦繼續引流胸水，并根據肺複張情況決定是否再次行胸膜固定術或肋間置管引流。

6．肋間引流置管通道處腫瘤細胞種植轉移：對懷疑或已證實為惡性胸膜間皮瘤的患者，應在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位、外科手術切口處給予預防性放療，目前尚無證據支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。

對非胸膜間皮瘤所緻的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術、胸膜活檢、肋間置管引流和胸腔鏡操作導緻局部腫瘤複發或腫瘤細胞種植并不常見，各種胸腔有創檢查後不推薦行預防性放療。

(四)門診長期留置胸腔引流管

留置胸腔引流管是控制複發性MPE的一種有效方法，尤其對肺萎陷的或希望縮短住院時間的患者。盡管與引流管相連接的一次性真空引流瓶會增加費用，但該治療方法可縮短住院時間，減少住院次數，可能減少治療費用。每隔一段時間将導管與真空引流瓶連接進行引流，可促進肺複張和胸腔閉鎖，大多數引流管短期留置後可拔除。

(五)胸腔内注射纖維蛋白溶解劑

胸腔内注射纖維蛋白溶解劑是通過降解胸膜腔中的纖維蛋白，降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。與全身用藥不同，胸腔内注射纖維蛋白溶解劑極少出現免疫介導的不良反應或出血傾向等并發症。對多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔内注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鍊激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流，緩解呼吸困難症狀。

(六)經胸腔鏡治療

胸腔鏡術是一種安全、并發症發生率低的操作，在鎮靜或全麻狀态下行胸腔鏡術已廣泛用于MPE的治療。對體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已确診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術。患者在選擇行胸腔鏡檢查及滑石粉噴灑術時需考慮其有創性。胸腔鏡的明顯優勢在于一次操作中可同時進行診斷、胸水引流和胸膜固定術。

對已明确診斷的MPE且胸部影像學提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術獲益相對較少。然而，全麻狀态下經胸腔鏡可直視肺髒再膨脹情況，明确肺髒是否有萎陷，進而指導下一步治療，包括行滑石粉噴灑或置入胸腔引流管。胸腔鏡術便于處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，因此有助于肺複張及滑石粉噴灑後的胸膜固定。

胸腔鏡術的圍術期病死率低(<0．5％)。最常見的并發症為膿胸和繼發于感染或複張性肺水腫的急性呼吸衰竭：分次緩慢引流胸水可預防複張性肺水腫。

(七)其他治療

1．全身治療：某些腫瘤如小細胞肺癌胸膜轉移所緻的MPE可能對化療有較好的反應，如無禁忌證可考慮全身治療，同時聯合胸腔穿刺或胸膜固定術。化療對乳腺癌和淋巴瘤合并的MPE也有較好的療效，對前列腺癌、卵巢癌、甲狀腺癌、胚細胞瘤有關的MPE可能有效。此外，可選擇适合的患者試用靶向治療。

2．外科治療：胸膜切除術是MPE的一種治療手段。開放性胸膜切除術是一種侵入性操作，其并發症包括膿胸、出血、心功能不全、呼吸衰竭；有資料顯示，術中病死率為10％～19％。已有少數研究報道，外科胸腔鏡下胸膜切除術用于胸膜間皮瘤的治療。由于目前循證醫學證據不充分，暫不推薦應用胸膜切除術替代胸膜固定術或留置胸腔導管治療複發性胸水或肺萎陷。與單獨采用胸膜固定術相比，較大的外科手術如壁層胸膜切除術、胸膜剝脫術或胸膜全肺切除術等創傷大、病死率高，目前極少使用。然而，聯合外科手術與滑石粉胸膜固定術和／或胸腹膜分流術可減輕症狀，可通過外科胸腔鏡小切口開胸進行。

3．胸腔内治療：當惡性腫瘤局限于胸腔内時，胸腔内注射抗腫瘤藥物除了可減少胸水滲出外，還可治療腫瘤本身。為了達到最大的抗瘤活性且全身副作用最小，需要胸腔内注射局部分布濃度高而全身分布濃度低的化療藥物。然而，目前尚無足夠的循證醫學證據支持此種療法。

可嘗試将細胞因子直接注入胸腔内治療MPE。既往有學者将IL．2、IFNl3、IFNY等直接注入胸腔治療MPE及間皮瘤。國内也有學者嘗試胸腔内注入金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等，還有學者試用胸腔局部熱灌注治療MPE。所有這些方法療效不一，均未得到多中心大樣本RCT研究證實，有必要開展嚴格的I臨床研究以收集到可靠的證據。

參考文獻（略）

(收稿日期：2013-11-25)

(本文編輯：胡朝晖)

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