穿刺入路

01 左右？

1、胸導管在左側頸内靜脈和鎖骨下靜脈交會的夾角注入靜脈，左側鎖骨下靜脈穿刺時可能損傷胸導管，造成乳糜胸或者乳糜漏。

2、左側鎖骨下靜脈彙合成頭臂靜脈，而頭臂靜脈以直角注入上腔靜脈可能造成上腔靜脈的損傷。

3、提高CVP檢測的準确性

相對右側來說，左側頸内靜脈和鎖骨下靜脈距離上腔靜脈和右心房交界處比較遠，在放置導管的過程中成功放置到該處的幾率左側較右側低。

4、鎖骨下靜脈在鎖骨段行進中的曲率左側比右側要大，右側37.5±11.6°，左側39.0±4.5°

參考文獻：劉洋,石建華,王磊,等. 改良法用于左側鎖骨下靜脈穿刺[J]. 臨床麻醉學雜志,2006(11).

哪側胸膜頂高？

最佳方法

02 鎖骨上入路

體位：

病人肩部墊高，頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。

定位：

在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約 1 cm 處為進針點。

進針過程中實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜，而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進，因此安全性可有保證。

超聲：

靜脈系統是一個張力比較小的系統，對于頸内靜脈來說，比較寬大的内徑在充盈不足的時候會塌陷，而有時候這種塌陷會像右圖的那種狀況。這時候，在沿着塌陷處做血管長軸掃查，超聲圖像上就會出現一個“管内管"的改變，非常類似于固縮後的靜脈内血栓。

出現這種情況，隻需囑咐患者做一呼氣-屏氣動作，頸内靜脈即可充盈，腔内的“索條"也就消失了。

并發症

03 常見并發症：

• 導絲誤入頸内靜脈

表現為送導絲時主訴脖子疼，耳朵疼。

對策：調整針尖斜面朝向心髒方向，或者穿刺點向後移位，避開導絲送入血管時進入頸内靜脈的開口。

• 誤穿鎖骨下動脈

根據回血的顔色和壓力進行判斷。

對策：立即拔出穿刺針，局部用力按壓動脈5分鐘以上未見出血即可。

• 心律失常

由導絲或導管進入過深刺激心肌造成，最常見是室性心律失常和窦速。

對策：停止操作，将導絲或導管稍加撤出即可消失，多數無需用藥終止。

• 氣胸

穿刺時回抽為氣體時就要想到穿刺到肺尖了，

1. 肺壓縮<30%，觀察為主，若不能吸收再行胸腔閉式引流；

2. 肺壓縮30%～50%，胸腔穿刺抽氣，若不能有效緩解，再行胸腔閉式引流；

3. 肺壓縮>50%，直接行胸腔閉式引流。

• 導絲送入困難

1. 針尖在血管内：旋轉針尖方向多可順利送入，少數情況下進入分支或其它血管；

2. 針尖不在血管内：回抽不見血，針尖固定不牢導緻，可将針尖前送或後退；

3. 針尖在内膜下：隻能重新穿刺，不能硬來。

損傷動脈分支

導管異位

一般異位：進入同側頸内靜脈遠心端；

本例：進入對側頸部淺靜脈。

推測：可能與頸前區靜脈血管解剖及血管變異有一定關系。左、右頸前靜脈開口于對應的頸外靜脈末端或鎖骨下靜脈，并在頸前區形成廣泛的交通支。

行鎖骨下靜脈穿刺置管時，導管有可能經頸前靜脈在鎖骨下靜脈的開口進入頸前靜脈，并通過頸部交通支進入到對側的頸部血管。

編輯：申磊

審核：孫乾偉

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