穿刺入路
01 左右?
1、胸導管在左側頸内靜脈和鎖骨下靜脈交會的夾角注入靜脈,左側鎖骨下靜脈穿刺時可能損傷胸導管,造成乳糜胸或者乳糜漏。
2、左側鎖骨下靜脈彙合成頭臂靜脈,而頭臂靜脈以直角注入上腔靜脈可能造成上腔靜脈的損傷。
3、提高CVP檢測的準确性
相對右側來說,左側頸内靜脈和鎖骨下靜脈距離上腔靜脈和右心房交界處比較遠,在放置導管的過程中成功放置到該處的幾率左側較右側低。
4、鎖骨下靜脈在鎖骨段行進中的曲率左側比右側要大,右側37.5±11.6°,左側39.0±4.5°
參考文獻:劉洋,石建華,王磊,等. 改良法用于左側鎖骨下靜脈穿刺[J]. 臨床麻醉學雜志,2006(11).
哪側胸膜頂高?
最佳方法
02 鎖骨上入路
體位:
病人肩部墊高,頭盡量轉向對側并挺露鎖骨上窩。
定位:
在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣、鎖骨上約 1 cm 處為進針點。
進針過程中實際上是離開鎖骨下動脈與胸膜,而在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進,因此安全性可有保證。
超聲:
靜脈系統是一個張力比較小的系統,對于頸内靜脈來說,比較寬大的内徑在充盈不足的時候會塌陷,而有時候這種塌陷會像右圖的那種狀況。這時候,在沿着塌陷處做血管長軸掃查,超聲圖像上就會出現一個“管内管"的改變,非常類似于固縮後的靜脈内血栓。
出現這種情況,隻需囑咐患者做一呼氣-屏氣動作,頸内靜脈即可充盈,腔内的“索條"也就消失了。
并發症
03 常見并發症:
導絲誤入頸内靜脈
表現為送導絲時主訴脖子疼,耳朵疼。
對策:調整針尖斜面朝向心髒方向,或者穿刺點向後移位,避開導絲送入血管時進入頸内靜脈的開口。
誤穿鎖骨下動脈
根據回血的顔色和壓力進行判斷。
對策:立即拔出穿刺針,局部用力按壓動脈5分鐘以上未見出血即可。
心律失常
由導絲或導管進入過深刺激心肌造成,最常見是室性心律失常和窦速。
對策:停止操作,将導絲或導管稍加撤出即可消失,多數無需用藥終止。
氣胸
穿刺時回抽為氣體時就要想到穿刺到肺尖了,
肺壓縮<30%,觀察為主,若不能吸收再行胸腔閉式引流;
肺壓縮30%~50%,胸腔穿刺抽氣,若不能有效緩解,再行胸腔閉式引流;
肺壓縮>50%,直接行胸腔閉式引流。
導絲送入困難
針尖在血管内:旋轉針尖方向多可順利送入,少數情況下進入分支或其它血管;
針尖不在血管内:回抽不見血,針尖固定不牢導緻,可将針尖前送或後退;
針尖在内膜下:隻能重新穿刺,不能硬來。
損傷動脈分支
導管異位
一般異位:進入同側頸内靜脈遠心端;
本例:進入對側頸部淺靜脈。
推測:可能與頸前區靜脈血管解剖及血管變異有一定關系。左、右頸前靜脈開口于對應的頸外靜脈末端或鎖骨下靜脈,并在頸前區形成廣泛的交通支。
行鎖骨下靜脈穿刺置管時,導管有可能經頸前靜脈在鎖骨下靜脈的開口進入頸前靜脈,并通過頸部交通支進入到對側的頸部血管。
編輯:申磊
審核:孫乾偉
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