高鉀血症是臨床中較為常見的一種急性電解質異常，可導緻嚴重的并發症和危及生命的心律失常，需要迅速進行幹預。高鉀血症在一般人群中并不常見，而在有慢性腎髒病、糖尿病和心力衰竭等易感疾病的患者中更為常見。例如中國腹膜透析患者低血鉀症的患病率為20.3%-27.9%。

問題1：關于高鉀血症的檢查，哪一種說法是準确的？

A.測量經腎小管尿鉀濃度梯度（TTKG）是評估腎排洩減少對高鉀血症的影響的準确方法

B.腎衰竭患者應檢查血清鈣水平

C.建議對所有血鉀水平升高的患者進行動脈或靜脈血氣分析

D.高鉀血症症狀與血鉀水平可靠相關

正确答案：B

解析：

TTKG測量常用于評估腎鉀排洩減少是否導緻高鉀血症，但隻有在以下情況下才有效：（1）尿液滲透壓濃度大于血清滲透壓濃度（即，尿液相對于血清是濃縮的）；（2）尿鈉＞20mEq/L。最近的數據表明，尿素循環可能會影響鉀的分泌，這也對TTKG測量在在這種情況下的效用提出了一些疑問。

腎功能檢測在高血鉀的檢查中很重要。對于腎衰竭患者，應評估血鈣，因為低鈣血症會加重心律失常。

如果懷疑酸中毒，可進行動脈或靜脈血氣分析。然而，最初的輔助檢查通常包括腎功能測試、心電圖、尿鉀、鈉、肌酐和滲透壓。

高鉀血症症狀與血清鉀水平無可靠相關性。

問題2：關于高血鉀患者的心電圖檢查，以下哪一項是正确的？

A.心電圖表現和血鉀水平無關

B.PR間期延長是高鉀血症的早期信号

C.高鉀血症未見QRS波群時間延長

D.慢性高血鉀症患者的心電圖結果可能相對正常

正确答案：D

解析：

血鉀的增速比血鉀水平更具有臨床意義。即使在高血鉀水平，慢性高血鉀症患者的心電圖也可能相對正常。相反，血鉀急劇增高，可能使相對較低血鉀患者的心電圖發生顯著變化。此外，臨床上具有典型 ECG 表現的高鉀血症患者不足 50%，故部分高血鉀症患者的心電圖結果可能相對正常。

臨床醫生需牢記，雖然高鉀血症患者的心電圖與血鉀水平相關，但是幾乎任何水平的高鉀血症都能在無預警情況下發生危及生命的心律失常。在器質性心髒病和基線心電圖異常的患者中，心動過緩可能是唯一的新異常。

高鉀血症的早期心電圖變化包括高尖T波（心前導聯更明顯），QT間期縮短，ST段壓低。在大多數情況下，這些變化在血鉀水平為5.5-6.5 mEq/L時可見。

問題3：對于血鉀水平中度升高且無心電圖異常的患者，應考慮哪種初始治療？

A.靜脈注射胰島素-葡萄糖

B.陽離子交換樹脂或利尿劑

C.鈣或高滲鈉溶液

D.袢利尿劑或噻嗪類利尿劑

正确答案：B

解析：

對于鉀水平中度升高而無心電圖異常的患者，首選使用陽離子交換樹脂或利尿劑來增加鉀排洩。此外，必須糾正過量鉀的來源，如攝入增加或排洩減少。

問題4：關于高鉀血症的治療，哪一種說法是準确的?

A.如果懷疑患者洋地黃中毒，應該避免使用硫酸鎂和鈣

B.不需要停用含鉀的藥物

C.在确診和治療高鉀血症後，需監測患者血鉀，至少在開始治療後的1、2、4、6和24小時測量一次鉀水平

D.靜脈輸注葡萄糖和胰島素不能有效地增加鉀的吸收

正确答案：C

解析：

建議在識别和治療高鉀血症後至少1、2、4、6和24小時測量鉀水平。

懷疑地高辛中毒的患者應該避免靜脈注射含鈣離子的溶液，硫酸鎂可用于地高辛藥物中毒引起心律失常的患者。

應停止使用保鉀藥物和膳食鉀，包括腸外鉀補充劑和含鉀鹽替代品。

靜脈注射胰島素和葡萄糖，高血糖患者單獨使用胰島素，可以将鉀離子引入細胞，從而有效降低血鉀。通常方案為10個單位的胰島素加入50ml的50%葡萄糖溶液。使用胰島素必須密切監測患者是否發生低血糖。

問題5：關于腎移植後高鉀血症的處理，哪一種說法是準确的?

A.當β2激動劑與袢利尿劑或噻嗪類利尿劑聯合使用時，可能因協同效應導緻血鉀降低

B.對于估計腎小球濾過率（eGFR）＜45mL/min/1.73㎡的患者，噻嗪類利尿劑優于袢利尿劑

C.在高鉀血症急危重症情況下，陽離子交換劑優于血液透析

D.當患者血鉀＞5.5mEq/L時，應予穩定心肌的治療

正确答案：A

解析：

當β2激動劑與袢利尿劑或噻嗪類藥物聯合使用時，可能産生聯合效應，從而使患者血鉀降低。此外，在霧化機中加入β2受體激動劑，可以短暫的快速降低血鉀水平。但是，吸入沙丁胺醇後的幾分鐘内，血鉀水平會反常升高，需臨床醫師注意。

對于eGFR＜45mL/min/1.73㎡的患者，大多數噻嗪類利尿劑療效欠佳，應該選用袢利尿劑。

在高鉀血症急危重症情況下，血液透析優于陽離子交換劑。陽離子交換劑僅用于無法透析時，且患者一旦可以透析，需立即換成透析療法。

心電圖有明顯異常改變或血鉀＞6.5mEq/L，應予靜脈鈣穩定心肌。此外，葡萄糖酸鈣對靜脈刺激性較小，可使用外周靜脈注射，而氯化鈣大劑量注射時可能引起組織壞死，因此需使用中心靜脈滴注。在使用洋地黃類制劑的患者中應謹慎使用鈣劑，因高鈣血症可能加重對心肌的毒性作用。

參考文獻：

1.A. Brent Alper. Fast Five Quiz：HyperkalemiaManagement. Medscape. April 09 2021.

2.中華醫學會腎髒病學分會專家組. 中國慢性腎髒病患者血鉀管理實踐專家共識. 中華腎髒病雜志.2020 10.

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