說到凝血功能檢測，想必大家都不陌生，這既是心内科的常規檢測，也是術前的必查項目，檢測結果對于指導臨床診療起着決定性作用，稍有疏忽，就有可能釀成大錯。

作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫院心内科

美劇《周一清晨》 裡有這樣一個病例：一名7歲男孩在足球比賽時頭部受到撞擊，急診入院後生命體征平穩，既往無特殊病史，CT檢查提示颞葉巨大腫物，主管醫生予以急診手術。遺憾的是，術中患者死亡。

之後，團隊進行了一場死亡病例讨論。雖然患者病情危重，但是主管醫生忽視了患者出血傾向的檢查，也沒有全面詢問病史，比如患者的家族史（其父親有“血管性血友病”病史），最終導緻患者因術中出現無法控制的大出血而死亡。

血管性血友病（von Willebrand disease）是一種遺傳性出血性疾病，發病機制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突變，血漿vWF數量減少或質量異常，表現為出血時間延長與活化的部分凝血活酶時間延長。

這個病例雖然出自影視劇，但也為我們敲響警鐘。臨床工作中，一定要遵守曆經考驗的程序和分析，完善全面的病史采集、體格檢查和常規檢測項目，并避免盲目決策，才能更好地将所學知識運用到臨床。

圖1 《周一清晨》劇情

為了避免術中出血，術前應進行出血傾向相關檢查，常規使用出血時間和凝血時間作為診斷指标，結果出現異常時再進一步完善較為複雜卻更靈敏的試驗以尋找病因。此外，檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）等指标也可發現由凝血酶原、V因子缺乏引起的出血傾向。

接下來，本文将從四個方面與大家共同學習凝血系統與臨床應用的相關知識。

一、凝血因子的分類與合成

凝血因子是凝血過程的主要參與者，包含12個經典凝血因子和2個激肽系統的因子。因子VI是因子V的活化形式，已廢用；除外因子IV為鈣離子，其餘均為蛋白質；除因子III存在于血管内皮組織，其餘均存在于血漿中，且多在肝髒中合成。

表1 凝血因子的分類與合成

二、凝血機制——瀑布學說

凝血因子通過酶促反應而相繼被激活，以瀑布效應形成纖維蛋白，包括内源性凝血途徑、外源性凝血途徑和共同凝血途徑。

圖2 凝血途徑

三、凝血四項的臨床應用

凝血四項，是臨床檢測凝血功能的常規項目，包括PT、APTT、凝血酶時間（TT）及血漿纖維蛋白原。

1. PT

PT是檢查外源性凝血因子的一個過篩試驗，用來檢測有無先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和V、VII、X因子的缺陷或是否存在相應的抑制物。此外，可用于監測口服抗凝劑的用量，作為監測口服抗凝劑的首選指标。

PT延長見于先天性因子（II、V、VII、X因子）缺乏症和低（無）纖維蛋白原血症。臨床上，獲得性PT延長常見于彌散性血管内凝血（DIC）、原發性纖溶症、維生素K缺乏、肝髒疾病等，或者是血循環中有抗凝物質以及抗II、V、VII、X因子的抗體。PT縮短見于先天性V因子增多症、口服避孕藥、高凝狀态和血栓性疾病。

INR是由PT衍化出的國際标準化比值，是患者凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（由廠家表定）。雖然用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異大，但是INR值相同，這樣增加了結果的可比性，故常用INR來監測口服抗凝劑的用量。

2. APTT

APTT是檢查内源性凝血因子的一種過篩試驗，可證實有無先天性或獲得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子的缺陷或是否存在相應的抑制物。同時，APTT也可反應Ⅻ因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。心内科臨床常用抗凝藥物肝素，其作用途徑主要是通過内源性凝血途徑，所以，APTT是監測普通肝素的首選指标。

APTT延長見于VIII、IX和XI因子的血漿水平減低，如血友病，也見于嚴重的凝血酶原（II因子）、V因子、X因子和纖維蛋白原缺乏，如肝髒疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血症，或口服抗凝劑、應用肝素等。此外，纖溶活性增強，如繼發性、原發性纖溶亢進，以及血循環中有纖維蛋白降解物或血循環中有抗凝物質，如抗Ⅷ或Ⅸ因子抗體，也會導緻APTT延長，如系統性紅斑狼瘡。

APTT縮短見于高凝狀态，如DIC高凝血期，促凝物質進入血流以及凝血因子的活性增高等。還可見于血栓性疾病，如心肌梗死、不穩定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。

3. TT

TT延長見于肝素增多或類肝素抗凝物質存在，可見于系統性紅斑狼瘡、低（無）纖維蛋白血症、異常纖維蛋白原血症、纖維蛋白原降解産物增多如DIC、原發性纖溶等。血标本有微小凝塊或鈣離子存在時，會導緻TT縮短。

4. 纖維蛋白原

纖維蛋白原是凝血過程中的主要蛋白質。纖維蛋白原水平增加往往是機體的一種非特異性反應，應激情況下、妊娠晚期或月經期會出現血漿纖維蛋白原水平升高。此外，感染、無菌性炎症、放射治療等也會引起纖維蛋白原升高，多見于急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性腎炎、尿毒症等疾病。

血漿纖維蛋白原水平減少可見于DIC和原發性纖溶症，如重症肝炎和肝硬化，也見于蛇毒治療和溶栓治療，因此，纖維蛋白原也是此類治療的監測指标。

四、凝血四項的影響因素

凝血四項檢測的标本需要專用的抗凝劑，抗凝劑過多是導緻PT、APTT延長的重要原因之一。此外，樣本血量也會對結果産生影響，有研究報道标本的血液量增加0.05 ml可使凝固時間縮短，減少0.5 ml可使凝固時間延長。目前可采用抗凝劑真空采血管，自動定量，盡可能避免檢驗結果異常導緻患者診斷和治療延誤。

凝血檢驗标本抽取後如果未搖勻或搖勻不充分，會導緻血标本和抗凝劑不能充分混合，出現凝固或小凝塊，凝血因子消耗過多引起凝血四項異常。因此，采血後應立即輕輕翻轉搖勻，血液充分抗凝，盡可能避免凝血因子消耗或激活導緻檢測結果異常。

除了采血過程對凝血四項檢測的影響之外，血液在離體之後自身也在發生變化。存放方式和時間不同，凝血因子逐漸消耗引起的檢驗結果也不相同。低溫存放時，血小闆和部分凝血因子會受損傷，使PT、APTT結果縮短。所以，标本不宜冷藏，需在室溫下立即送檢，應在抽血後3小時内檢測。此外，血漿标本的離心速度和時間、儀器設備以及試驗人員也會導緻凝血結果存在不同程度的偏差。

臨床實踐中，抗凝劑比例不合适、室溫儲存時間過長等常見原因均會影響檢測結果的準确性和可靠性。所以，在采集和檢測中盡量控制這些因素對實驗結果的不良影響，是保證凝血四項檢測結果準确的關鍵，也是臨床醫師正确判斷凝血功能的前提。

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