為進一步規範保險合同糾紛案件的審理，平等保護當事人合法權益，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）及最高人民法院相關司法解釋，山東高院民二庭針對全省法院在審理保險合同糾紛案件中遇到的部分問題進行了研究，并起草了以下問題解答，供全省各級人民法院在審理保險合同糾紛案件時參考。

一、一般規定

1、保險人已作出承保的意思表示，但是投保人未依約交付保險費，是否影響保險人承擔保險責任

答：如果無特别約定或者無效情形，自保險人以書面或者其他形式作出承保的意思表示開始，保險合同成立并生效。保險人以投保人未交付或者未足額交付保險費為由主張不承擔保險責任的，人民法院不予支持。

保險合同約定不按時足額支付保險費，保險人有權解除合同且不予賠償或者支付保險金的，保險人主張解除保險合同，人民法院應予支持，但應同時判決退還已經收取的保險費。如果保險人未行使合同解除權，對于保險合同解除前發生的保險事故，被保險人或者受益人主張保險人賠償或者給付保險金的，人民法院應予支持，但是應當扣減應收取的保險費。保險合同約定未支付保險費，保險人不承擔保險責任的，保險事故發生後，如果保險合同不存在無效情形，被保險人或者受益人主張保險人賠償或者給付保險金的，人民法院不予支持。保險合同約定未足額支付保險費，按照保險事故發生前保險人實際收取的保險費與投保人應當交付的保險費的比例承擔保險責任的，保險事故發生後，保險人主張按照比例承擔賠償或者給付保險金責任的，人民法院應予支持。

2、被保險人應否承擔如實告知義務

答：根據保險法第十六條及《最高人民法院關于适用<中華人民共和國保險法>若幹問題的解釋（二）》第五條規定，投保人為如實告知義務的履行主體。保險人對被保險人的詢問不能視為對投保人的詢問。但是，如果保險人就相關事項同時向投保人和被保險人進行詢問，投保人或者被保險人隻要有一人如實告知，則應視為投保人就該事項的告知義務已經履行。

3、保險代理人代投保人填寫如實告知事項，能否認定投保人履行了如實告知義務

答：保險代理人是指根據保險人的委托授權，代理經營保險業務，并收取代理費用的人。保險代理人在保險人授權的範圍内以保險人名義進行的業務活動，其民事行為後果應當由保險人承擔。保險代理人代為填寫投保人如實告知事項并代投保人簽名的，應視為保險人對投保人如實告知義務的免除。保險人再以投保人未盡如實告知義務為由，要求解除合同并免除賠償責任的，人民法院不予支持。保險代理人代為填寫後經投保人簽名确認的，代為填寫的内容應視為投保人的真實意思表示，投保人的如實告知義務并不能因此而免除。

4、如何認定保險法中的“法律、行政法規的禁止性規定”，對于禁止性規定保險人是否需要履行提示和明确說明義務

答：禁止性規定是命令民事主體不得為一定行為之規定，屬于強制性規定，任何主體都應當遵守。在判斷某種行為是否違反了“法律、行政法規的禁止性規定”時應當按照以下标準：法律、行政法規對于該行為的法律後果作出了全面否定性評價；法律、行政法規對于比該行為相對較輕的行為已作出全面否定性評價。對于法律、行政法規的禁止性規定，投保人有義務知曉并理解規定内容。故保險人隻需提示被保險人違反禁止性規定将導緻保險人免責的後果，使得投保人知曉違反禁止性規定與保險人免責之間的直接聯系即可。

5、保險合同中關于“投保人應當于規定時限内閱讀相關免責條款，逾期未告知閱讀情況視為無異議”的條款對投保人是否具有約束力，能否免除保險人的提示和明确說明義務

答：保險人應當主動履行對免責條款的提示和明确說明義務，使投保人完全了解其含義，全面認知保險責任範圍及責任免除事項，從而幫助其決定是否投保并對所投保險産生合理預期。上述保險合同條款将保險人的提示和明确說明義務轉變為投保人的閱讀和自行理解義務，應當認定對投保人不具有約束力，不能視為保險人履行了提示和明确說明義務。

6、如何确定自助式保險卡業務中保險合同成立生效和開始計算保險責任的時間

答：自助式保險卡是由保險人制作，雖然其中包含了部分保險條款，但并不屬于保單或者其他保險憑證。自助式保險卡的購卡人通常是投保人，在卡被轉讓的情況下，相應的投保權利也發生轉讓。如果保險人在自助式保險卡上對保險合同的成立生效并無特别說明，應當認定自助式保險卡在網上被激活之時，保險合同成立并生效，并根據激活所生成的電子保單确定被保險人、保險責任開始的時間以及範圍。如果被保險人有證據證明系保險人原因導緻自助式保險卡未被激活，被保險人主張保險人在保險金額範圍内承擔賠償責任的，人民法院應予支持。

7、投保人申請保險合同複效時，應否履行如實告知義務及範圍如何确定

答：保險合同的複效是指恢複已經中止效力的保險合同效力。由于保險合同效力中止期間，保險人對于保險标的風險狀态是否變化并不知情，因此應賦予保險人對保險标的重新評估危險的權利，即不應免除投保人的如實告知義務。由于申請複效是對原保險合同效力的延續，故合同複效時告知的内容應當縮減，即投保人無需就原合同已經告知的内容再行告知，告知内容應當僅限于保險合同效力中止期間保險标的變化的有關情況。

二、人身保險合同

8、用人單位為與其具有勞動關系的勞動者投保團體人身保險的，被保險人如何确定

答：保險人在承保時應當要求投保人提交被保險人名單，未要求投保人提交被保險人名單的，視為不記名投保，與投保人具有勞動關系的全部勞動者均應認定為被保險人。

保險人以記名方式承保，被保險人勞動關系發生變更的，投保人應當及時通知保險人，雙方就該變動達成一緻或者保險人未在合理期限内提出異議的，保險人應按照勞動關系變動後的被保險人名單承保。保險人在合理期限内提出異議且異議通知到達投保人的，視為保險人對變更後的被保險人拒絕承保。

9、保險合同中按照傷殘等級比例賠付保險金的約定是否屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”

答：保險合同中按照傷殘等級比例賠付保險金的約定系關于保險人保險範圍和賠付标準的約定，兼顧被保險人利益的同時合理分擔了各方權利義務，并未在保險人承擔保險責任的範圍内減輕或者排除其應當承擔的風險和賠償責任，不應當認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

10、意外傷害保險的被保險人或者受益人從實施緻害行為的第三者處獲得侵權賠償後，是否仍有權向保險人主張給付死亡或者殘疾保險金

答：意外傷害保險屬于人身保險，人身保險以人的壽命和身體為保險标的，二者的價值無法用金錢衡量。故在意外傷害保險中死亡或者傷殘保險金的給付不适用損失填補原則。意外傷害保險的被保險人或者受益人從實施緻害行為的第三者處獲得侵權賠償後，向保險人主張給付死亡或者殘疾保險金的，人民法院應予支持。

11、在重大疾病醫療保險中，被保險人未按照合同約定的治療措施對承保疾病進行治療的，保險人應否承擔保險金給付義務

答:即使被保險人采取的治療措施不屬于保險合同約定的治療措施範圍，但如果采取該治療措施為疾病治療所必須，可以達到保險合同約定的治療目的，且治療費用亦未明顯高于合同約定的治療措施費用，被保險人主張保險人履行保險金給付義務的，人民法院應予支持。

12、“猝死”是否屬于意外傷害保險的保險責任範圍

答：世界衛生組織對“猝死”的定義為：平素身體健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短時間内，因自然疾病而突然死亡。故疾病與“猝死”之間存在因果關系。目前保險業對意外傷害的定義為，被保險人遭受“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”客觀事件。因此，除非保險合同有特别約定，“猝死”并不屬于意外傷害保險的保險責任範圍。

三、财産保險合同

13、保險事故發生後，被保險人能否就其不具有保險利益的保險标的損失向保險人主張保險賠償

答：财産保險的保險利益是指保險事故發生時，投保人或者被保險人對保險标的具有的法律上承認的利益。在同一保險标的上可能存在不同的保險利益，不同投保人就同一保險标的在保險利益範圍内分别投保的，各保險合同均有效。保險事故發生後，被保險人在其保險利益範圍内依據保險合同主張保險賠償的，保險人應當按照約定承擔保險責任。保險事故發生時，被保險人對保險标的不具有保險利益的，保險人無需承擔保險責任。但是，如果有證據證明保險人訂立保險合同時明知投保人對保險利益認識存在錯誤而不予提示或者對投保人存在欺詐、誘導行為，被保險人要求保險人對其遭受的損失承擔相應賠償責任的，人民法院應予支持。如果投保人也存在過錯，應當适當減輕保險人的賠償責任。

14、機動車向銀行抵押貸款後，在保險合同中約定銀行為“受益人”是否具有法律效力

答：此類保險合同中約定的“受益人”或者“第一受益人”實際為保險賠償金請求權主體，如果不存在其他導緻無效的情形，應認定該約定具有法律效力。在發生保險事故導緻車輛全損時，受益人有權根據保險合同約定向保險人主張保險賠償金，除非有證據證明受益人已經同意将索賠權轉讓給被保險人。但是，如果被保險人有證據證明保險事故發生後受益人不及時向保險人主張理賠，而直接起訴保險人請求賠償保險金的，人民法院應當通知或者依法追加受益人作為第三人參加訴訟，并在查明貸款償還情況後作出相應判決。

15、特種車輛因作業而引發的責任事故，是否屬于交強險保險責任範圍

答：特種作業車輛屬于《中華人民共和國道路交通安全法》第一百一十九條第三項規定的機動車範疇，必須投保機動車交通事故責任強制保險。從交強險條款的規定來看，被保險人在使用被保險機動車過程中發生交通事故，緻使受害人遭受人身傷亡或者财産損失，應當由被保險人依法承擔損害賠償責任。對于“使用”一詞，根據文義理解，應當包含駕駛、作業在内，交強險條款并未将作業事故排除在保險責任範圍之外，故特種車輛因作業而引發的責任事故應屬于交強險保險責任範圍。此外，特種車輛交強險的保費金額往往高于普通機動車交強險保費金額。基于保險的對價平衡原則，特種車輛因作業發生的責任事故也不應排除在交強險保險範圍之外。

16、如何認定機動車第三者責任商業保險中的“第三者”和“車上人員”

答：機動車第三者責任商業保險中的“第三者”是指除被保險人和車上人員以外的因被保險車輛發生意外事故遭受人身傷亡或者财産損失的人。車上人員責任險中的“車上人員”是指發生意外事故的瞬間，身處被保險車輛車體内或者車體上的人員。判斷因被保險車輛發生意外事故而受害的人屬于第三者還是車上人員，應當以受害人在事故發生以及受傷時的特定時間點與被保險車輛的相互空間位置作為主要依據。如果車上人員在事故發生時因被甩出車外而傷亡的，應當認定為車上人員。如果因甩出車外後又被保險車輛碰撞、碾壓導緻傷亡的，除合同另有約定外，則應認定為第三者。如果車上人員在事故發生前已經下車，後因被保險車輛碰撞、碾壓導緻傷亡的，也應當認定為第三者。但是，如果有證據證明事故的發生是由車上人員的過錯導緻，保險人主張其不屬于第三者的，人民法院應予支持。

17.、機動車駕駛人在駕駛證被依法扣留期間駕車發生保險事故，保險公司在交強險責任限額内賠償保險金後，能否向機動車駕駛人行使追償權

答：根據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第二十八條規定，機動車駕駛人在駕駛證被依法扣留、暫扣期間不得駕駛機動車。在該期間駕車的行為屬于違反法律、行政法規禁止性規定的行為。因此，應當認定駕駛證被依法扣留、暫扣期間不具備駕駛資格。交強險追償權制度設立的目的在于平衡利益，使重大過錯責任人承擔最終賠償責任。如果認定駕駛證被依法扣留、暫扣期間仍具備駕駛資格，會導緻保險人為駕駛人的違法駕駛行為承擔賠償責任，使違法者獲得不當利益。故保險人在交強險責任限額内賠償保險金後，依據《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件适用法律若幹問題的解釋》第十八條規定向機動車駕駛人行使追償權的，人民法院應予支持。

18、被保險人允許的合格駕駛人在使用被保險車輛過程中發生保險事故的，能否依據第三者責任商業險合同要求保險人承擔賠償責任

答：被保險人允許的合格駕駛人在使用被保險車輛時發生意外事故，緻使第三者遭受人身傷亡或者财産的直接損毀，依法應當由被保險人支付的賠償金額，保險人依照保險合同的規定應給予賠償。但由于駕駛人與保險人之間并無保險合同關系，故其無權依據第三者責任商業險合同直接請求保險人予以賠償，應當通過被保險人進行主張。

19、機動車按照家庭自用汽車投保後通過網約車平台實施收費運營活動但未向保險人告知的，保險人對其從事營運活動時發生的保險事故是否承擔保險責任

答：被保險人按照非營運車輛與保險人簽訂保險合同後，又通過網約車平台實施收費營運活動或者在一定時間段内多次提供有償搭乘服務的，會增加了保險标的危險程度。根據保險法第五十二條規定，在合同有效期内，保險标的的危險程度顯著增加的，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。被保險人未履行前款規定的通知義務的，因保險标的的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。被保險人有證據證明其營運活動或者有償搭乘服務并未顯著增加保險标的危險程度的，可以要求保險人承擔保險金賠償責任。

20、保險代位求償權訴訟中，應否對第三者提出的保險合同無效、不屬于保險責任範圍、保險賠償金額計算錯誤等抗辯事由進行審查

答：根據保險法第六十條第一款規定，因第三者對保險标的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額範圍内代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。保險人行使保險代位求償權的基礎是被保險人對第三者的賠償請求權，與被保險人基于保險合同行使保險金賠償請求權屬于兩個不同的法律關系。因此，人民法院審理保險人提起的保險代位求償權糾紛時，應當圍繞被保險人與造成保險标的損害的第三者與之間的侵權法律關系進行審理。對第三者提出的保險合同無效、不屬于保險責任範圍、保險賠償金額計算錯誤等關于保險合同關系的抗辯事由，原則上不予審查。

21、保險合同為不足額保險合同時，保險人的代位求償權和被保險人的賠償請求權應如何實現

答：根據保險法第六十條第三款規定，保險人行使代位請求賠償的權利，不影響被保險人就未取得賠償的部分向第三者請求賠償的權利。因此，當保險人和被保險人同時向第三者行使賠償請求權時，第三者的賠償範圍及順位應按照如下原則确定：

（1）第三者對外賠償責任的範圍不應超過其應承擔的賠償責任總額；

（2）被保險人對于未取得賠償部分向第三者請求給付的權利優先于保險人的代位求償權；

（3）如果被保險人向保險人明确表示不再就未取得賠償部分向第三者主張權利的，保險人可以在第三者應承擔的賠償責任總額範圍内，以支付的保險賠償金為限向第三者行使代位求償權。

來源：山東高法-省法院民二庭

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