還原案件本質，說事談情講理。

從今天開始，讓我們一起走進法院裁判文書網，看看在别人身上發生的真實的故事，有可能自己或者身邊朋友未來也要經曆的事，提前了解，提前有個經驗和教訓，也算是對未來安穩人生有個提前的預防保障。

是不是好事？

一、事情始末

2018年8月，大石橋市貿隆礦業有限公司在中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司處購買了團體意外險，每人保額40萬元。保險期間從2018年8月14日至2019年8月13日。

2018年11月25日，投保人單位員工曲福滿在工作過程中不慎被石頭砸傷，後入住大石橋市骨科醫院住院治療37天，出院診斷為右足重度壓砸傷等，後轉院至沈陽醫學院附屬中心醫院住院治療24天，主要診斷為下肢開放性損傷，右足部外傷截趾術後，皮膚缺損。

2019年2月25日，大石橋市人力資源和社會保障局認定原告為工傷。

2019年7月2日營口市勞動能力鑒定委員會鑒定，根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病緻殘等級》國家标準，原告構成柒級傷殘。

二、官司始末

此案經曆了二審。

在理賠過程中，大地财險的答複不甚如意，所以曲福滿向法院提起訴訟。

（一）一審經過：

原告：曲福滿

被告：中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司

一審法院認為，原告曲福滿在為大石橋市貿隆礦業有限公司從事工作時受傷并被評定為柒級傷殘的事實清楚，證據充分，原告依據保險合同要求被告給付保險金理由正當，本院予以支持。

對于被告辯稱原告傷殘鑒定标準與被告承保的團體意外險傷殘賠償标準不一緻，應按人身保險傷殘評定标準（行業标準）的評定結果賠償的意見，因被告提供的證據不足以證明其在與大石橋市貿隆礦業有限公司簽訂合同時，向投保人出示了人身保險傷殘評定标準（行業标準）并履行了明确說明義務，故被告的主張本院不予支持。

被告應按原告的傷殘等級柒級來賠償，原告應獲得保險金為16萬（40萬元*40%=16萬元），為保護當事人的合法權益，判決：被告中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司于本判決發生法律效力之日起10日内給付原告曲福滿保險金16萬元。如被告逾期給付，按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。案件受理費3500元，減半收取1750元，由被告負擔。

（二）二審經過

被告不服，上訴。

原告：中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司

被告：曲福滿

原告上訴請求：

1、請求依法撤銷大石橋市人民法院（2019)遼0882民初4715号民事判決書，對多判決的曲福滿傷殘賠償金120000元不予支持。

2、由被上訴人承擔本案的全部訴訟費用。

事實和理由：首先，本案不存在免責情形，是适用什麼鑒定标準問題，故本案不存在明确說明及告知義務，也不存在适用保險法17條規定情形，原審法院引用17條判決，認定我公司未盡到說明義務，明顯适用法律錯誤。在此強調一下，原告起訴出示的證據中已經标明适用團體險條款，懇請法院全面适用保單約定，不要賠償等級數額按照保單，評殘标準當作沒看見。我公司申請對曲福滿按照保險行業标準進行鑒定，确定賠償數額。其次，原告出示評殘報告系工傷标準定殘7級，該評殘系原審原告認定工傷時進行鑒定，對該鑒定報告用途原告及原審法院均應明知，本案系保險合同糾紛，截然不同的法律關系。該鑒定報告适用的評殘标準前提是隻适用工傷糾紛。

被告曲福滿答辯：

首先，上訴人的團體人身意外傷害保險單中，約定的保險人按照“傷殘等級對應的給付比例和該被保險人的意外傷害保險金給付意外傷殘保險金”的條款，明顯屬于比例給付條款，該條款屬于免責條款。其次，上訴人對保險合同中的免責條款負有法定的明确說明及告知義務。本案中上訴人未能提供充分的證據證明其在合同簽訂時，向投保人出示了人身保險傷殘評定标準（行業标準）并履行了明确說明義務，因此該免責條款不發生效力。請依法駁回上訴，維持原判。

曲福滿向一審法院起訴請求：判決被告給付原告保險理賠款16萬元。

二審法院認為：

曲福滿的工作單位大石橋市貿隆礦業有限公司為包括其在内的45名工作人員在中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司處投保了大地團體意外傷害保險，形成保險合同法律關系，現曲福滿發生意外事故，中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司應承擔理賠義務。

現中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司就評殘标準适用問題提出上訴，經審查，中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司投保單特别約定部分并未體現對評殘适用标準的約定，且其所提供的告知聲明中亦未體現對于評殘标準的相關說明與告知，故一審依照營口市勞動能力鑒定委員會所出具的鑒定結論書判令中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司承擔理賠責任并無不當，中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司的該項上訴請求不予支持。

綜上所述，上訴人中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，适用法律正确，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費2700元，由上訴人中國大地财産保險股份有限公司鞍山中心支公司負擔。

三、說事探理

官司看完了，可有何感想？

不能總說保險就是騙人的，實際上，隻要一打官司，保險公司就是弱勢群體。因為他負有舉證責任。一旦這個責任運用不好，官司就得輸。

在這個案件中，打的其實就是評殘标準問題和舉證責任。

保險行内人都知道的道理：

人員傷殘，因為傷殘原因和身份不同，會适用不同的傷殘标準。比如，員工傷殘鑒定标準是《職工工傷與職業病緻殘程度鑒定》，交通事故導緻的傷殘适用适用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而保險公司的傷殘标準一般都是《人身保險傷殘評定标準》，這也就是我們常說的行标。

标準分為國标、行标，國标裡又有七八個标準。有的适用刑事案件，有的适用民事案件。

在商業團體險中，保險合同約定什麼标準，就适用什麼标準。

比如，雇主責任險中，通用的鑒定标準是《職工工傷與職業病緻殘程度鑒定》，通常意義上的勞動能力鑒定标準，也就是指2006年版的（《職工工傷與職業病緻殘程度鑒定标準》）GB/T16180-2006 ）。

我們經常接觸的團體意外險，未作特别說明的時候，普遍适用《人身保險傷殘評定标準》，這也就是我們常說的行标。

所以，向傷殘鑒定機構提出傷殘鑒定标準的時候，鑒定機構往往要傷者提供保險合同，目的就是為了解清楚保險合同要求用什麼鑒定标準進行鑒定。

這個官司中，一審二審法院判決的依據都是用的《職工工傷與職業病緻殘程度鑒定标準》，而大地保險公司聲稱用的是《人身保險傷殘評定标準》。兩者标準不同，賠償的依據和比例自然不同。

大地保險公司為何輸了官司？

就是因為你認為的行标，未在保險條款裡嚴格說明，也未在投保時特别告知，所以原告和法院都以職工工傷的标準來對待，沒有錯。

那麼，保額40萬，為何法院判決的是16萬呢？

因為工傷鑒定等級為七級，按照傷殘等級的賠償标準，保額的40%是賠償基數。

我們看一下：

1、一級傷殘，是日常生活完全不能自理及必須要卧床、完全喪失了勞動能力等情況，賠付100%保額。

2、二級傷殘，随時需要有人幫助，各種活動受限不能工作等情況，賠付90%保額。

3、三級傷殘，不能獨立生活、隻能僅限于室内活動等情況，賠付80%。

4、四級傷殘，日常生活能力嚴重受限或需要幫助等情況，賠付70%。

5、五級傷殘，日常生活能力部分受限、工作受限等情況，賠付60%。

6、六級傷殘，日常生活能力部分受限，不能勝任原來的工作等情況，賠付50%。

7、七級傷殘，日常生活有關的活動能力受到嚴重的限制等情況，賠付40%。

8、八級傷殘，日常生活有關的活動部分受限等情況，賠付30%。

9、九級傷殘，日常生活能力大部分受限等情況，賠付20%。

10、十級傷殘，日常生活能力部分受限，相關能力下降等情況，賠付10%。

實際上，如果按照《人身保險傷殘評定标準》進行鑒定，有可能曲福滿就是八級傷殘，賠償額度是30%，也就是12萬。

四、取經有方

在這個案件中，我們看到了什麼呢？

員工的維權意識增加了，知道用法律武器維護自己的權益了，證明法制觀念深入人心；

保險公司的訴訟案件增加了，赢得概率不是很大。

既然如此，能不能改變霸王制式條款，既增加保險的溫情，又能為日後理賠不再産生糾紛打下伏筆？

我想，借鑒與财險合同的特别約定條款，其實完全可以達到目的。

客戶投保時，每款條紋講解清楚；理賠注意事項交代明白；合同後面附加注意事項。。。

都可以保障自己的權利。

而作為員工呢，也要懂得保險責任是什麼，如何主張自己的權利。

比如：傷殘鑒定流程

團體意外險中有一項意外殘疾的保險責任，就是如果因為意外事故導緻的殘疾，那麼保險公司就會根據殘疾的等級向被保險人給付保險金。那麼意外險定殘程序是怎麼樣的呢？

1、首先傷殘者在醫療終結後應該攜帶相關的資料到當地的社保機構申請傷殘等級的評定。

2、鑒定者應該攜帶醫療機構出具的傷病殘診斷證明，比如說病例出院證明，ct片，化驗單等等相關和診斷有關的材料。每個地區的醫院鑒定時間會有所不同，具體可咨詢當地的醫院。

3、專家确認，由鑒定辦會出具委托診斷證明，後會做出傷殘等級的結論，并且予以公布。

而傷殘鑒定标準

通過這個案子，相信我們都應該知道了，該主張用什麼标準了。

您知道了嗎？

歡迎留言讨論

參考文件：一審案号：遼甯省大石橋市人民法院（2019）遼0882民初4715号

二審案号：（2020）遼08民終306号

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