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肥胖問題是一個嚴重的世界性公共衛生問題。大量的統計數據揭示了世界範圍内越來越普遍的肥胖現象以及由此引起的越來越嚴重的公共健康問題。中國肥胖現象的典型特征是：肥胖率相對不高但增長速度非常快。世界衛生組織統計，2016年中國成年人超重率和肥胖率分别為33.8%和6.2%（世衛标準）；《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，中國18歲以上居民的超重率和肥胖率分别為34.3%和16.4%（中國标準）。盡管中國的超重率和肥胖率與西方發達國家相比還存在一定距離，但是，中國肥胖率提高的速度超過了幾乎所有的發達國家和主要的發展中國家；而且，由于人口基數龐大，當前，中國的肥胖人數也已經超過了美國位居全球第一。在世界範圍内，還沒有見到肥胖率高企以後通過公共健康政策有效實現了控制和降低肥胖率目标的成功案例。那麼，中國是否也必須要走一條像西方發達國家一樣的“先肥胖，後治療”的道路呢？

本文從“脆弱性”這個新的視角來讨論肥胖問題。“脆弱性”（Vulnerability）一詞早期主要被醫學和生态學研究用來指代個體或系統抵禦某種疾病、風險或災害的能力。在《2000/2001年世界發展報告》中，脆弱性的概念被首次正式引入到社會科學領域，用來“測度（個體或系統）在面對福利下降沖擊時的恢複能力”。随後，貧困研究中廣泛引入了脆弱性的概念，并開發了一系列用來測度和分解脆弱性的方法體系。

在肥胖研究中引入脆弱性的思想具有重要的理論價值和實踐意義。從理論上講，風險本身就是福利水平的一個組成部分。評價個體的健康福利不僅要考慮靜态的健康狀态，也要考慮動态的健康風險。就肥胖研究而言，不僅要分析“誰現在是肥胖的”，還要識别“誰将來有可能肥胖”。脆弱性概念的引入有助于完善健康經濟學的研究體系。從實踐來看，識别脆弱性群體有助于設計具有針對性的肥胖預防措施。預防性思想在中國公共健康政策的制定中就具有格外重要的意義。事前的預防性措施比事後的治療性措施更加有效且節約成本。制定預防性措施的前提就是要富有前瞻性地識别出易胖人群，即“誰是肥胖脆弱的”。

本文的研究目标有兩個：第一，提出“肥胖脆弱性”的概念，并說明其内涵與測度方法。肥胖脆弱性的福利函數和測度過程都存在一定的特殊性，不能将貧困領域關于脆弱性的研究範式簡單套用于肥胖脆弱性的分析。本文将在梳理脆弱性概念内涵和測度原則的基礎上，提出适用于測度肥胖脆弱性的方法并指出測度過程中需要注意的問題。第二，為肥胖脆弱性的測度和緻胖風險的分解提供實證的案例。本文将采用“中國健康與營養調查”（CHNS）數據對成年人的肥胖脆弱性進行測度，描繪肥胖與肥胖脆弱性之間的關系，說明肥胖脆弱性的主要風險來源，并分析持久脆弱和暫時脆弱兩類群體的差異。

1.概念

理解肥胖脆弱性的内涵需要首先借鑒貧困領域對脆弱性概念的研究。參考《2000/2001年世界發展報告》與相關研究，社會科學中的脆弱性可以被理解為“個體或系統在遭遇不利條件時無能力進行應對的狀态”。脆弱性概念的兩個核心構成是：導緻不利條件出現的風險（或沖擊）、個體或系統應對風險的能力。風險的不确定性意味着脆弱性是一個“預估值”，而不是一個“觀測值”；風險導緻的不利條件意味着脆弱性是針對福利水平不達标的“不利事件”的預估，而不是對福利水平超标的“有利事件”的預估。與此同時，應對能力反映了在不利條件下個體或系統是否以及在多大程度上可以維持福利水平，因此，脆弱性應該與應對能力成反比。

從風險來源看，凡在未來特定時點可能打破個體能量攝入平衡的不确定因素都構成了潛在的緻胖風險。其中，微觀層面的“異質性風險”包括：食物消費量的上升、個體飲食偏好的變化（例如增加高熱量食物消費）、運動行為的變化（例如工作或通勤狀态變化導緻運動減少）、患特定疾病（例如高血壓、糖尿病）等。這些風險都會導緻個人肥胖脆弱性的上升。區域或宏觀層面的“協同風險”包括：工業化的食品生産模式導緻高熱量食品的相對價格下降、城鎮化水平提高引起高熱量食品的可得性提高（例如“洋快餐”門店增加）、社會用餐模式的轉變（例如外賣配送方式快速普及）等。這些風險會導緻區域肥胖率的上升。面對以上風險，個體可以有意識地采取應對措施（例如培養健康飲食習慣、增加體育健身活動）對體質狀态進行控制，政府也可以采取相應的公共健康政策。顯然，不同個體的自我控制能力及其對公共健康政策的反饋都存在差異；控制能力越強，反饋越積極，緻胖風險得到緩解的可能性就越高，也即個體的肥胖脆弱性就會越低。

在參考了Gallardo（2018）研究的基礎上，本文将人群劃分為四類：第I類人群在預測期确定肥胖，第II類人群在預測期預期肥胖，第III類人群在預測期預期不肥胖，第V類人群在預測期确定不肥胖。肥胖脆弱型的識别方法要求第I類人群必然脆弱，第II類人群應該全部或大部分脆弱，第III類人群應該部分脆弱，第V類人群必然不脆弱。類型II和類型III在多大程度上被判定為肥胖脆弱人群取決于兩個因素：一是個體對緻胖風險的态度，二是肥胖脆弱性的判斷标準。在風險厭惡的假設下，一個合适的脆弱性标準應該滿足：類型I因确定肥胖而應完全判定為肥胖脆弱，類型II因預期肥胖也應被完全判定為肥胖脆弱、類型III預期不肥胖但因為體質波動性應該有一部分被判定為肥胖脆弱，類型V因确定不肥胖而應完全判定為非肥胖脆弱。其中，類型I和類型II的肥胖脆弱人群中，大部分屬于“持久性脆弱”或“結構性脆弱”，類型II的肥胖脆弱人群中，大部分屬于“暫時性脆弱”。

2.測度方法

目前，測度貧困脆弱性的方法體系可以分為三類：一類是基于期望貧困的方法，一類是基于福利函數的方法，一類是基于風險的方法。本文比較了前兩種方法對于測度肥胖脆弱性的适用性條件。“根據期望肥胖定義的脆弱性”（VEO）方法可以理解為一個概率方法，并不依賴于體質狀況的福利函數，或者說，其隐含假定了風險中性，即體質的福利函數為線性函數。“根據低值期望效用定義的脆弱性”（VEU）方法即為肥胖标準體質對應的福利與預期體質對應的福利之差，福利函數的形式和效用論中常用的函數形式相一緻，其相對于VEO方法的關鍵優勢是引入了風險偏好，即體質的福利函數為非線性函數（在風險厭惡的假設下表現為凹函數）。

值得注意的是，在肥胖脆弱性的測度中，VEU方法的優勢轉變為了劣勢。一個關鍵的問題在于肥胖福利函數的凹性及具體形态并不像收入或消費的效用函數一樣具有廣泛的共識。第一，肥胖對個體福利的影響存在多種機制，如健康風險上升、勞動生産率下降、精神負擔加重等。顯然，在不同的影響機制下，肥胖的福利函數的非線性特征很有可能是不一緻的。而且，健康問題同時兼有私人物品和公共物品的屬性，導緻肥胖的福利函數還會涉及非市場價值的評估問題。第二，肥胖對個體福利的影響機制存在多個中間環節。例如，肥胖首先影響特定疾病的發病率，發病率上升引起醫療支出上升，支出上升進而導緻個體福利下降。這一傳導鍊條涉及三個函數關系，除了單調性假設以外，很難直觀上就福利函數的凹性提出令人信服的假設。而且，不同影響機制下的中間環節也存在差異，這進一步增加了肥胖福利函數的不确定性。第三，個體關于肥胖問題的風險态度具有異質性。大量的經濟學和心理學研究都支持低收入群體對财富的風險厭惡态度，但是，鮮有研究揭示超重和肥胖群體對體質指數的風險态度。由于個體身體素質存在差異，對肥胖的主觀認知也不盡一緻，所以，不能排除個體體質指數的主觀福利函數為凸函數的可能性。

VEU方法對福利函數形式的統一設定在肥胖脆弱性測度中是一個很強的假設條件，在函數形式不明确的情況下，不宜采用VEU方法測度肥胖脆弱性。相比之下，VEO方法不依賴于福利函數的特點使其更适用于肥胖脆弱性的測度。但是，采用VEO方法仍需要兩個前提設定。第一，設定體質指數的分布函數。大量統計結果顯示，國民體質指數近似呈現正态分布或正偏态分布，而且，随着經濟發展帶來超重率和肥胖率的提高，正偏态的程度會逐漸上升。因此，可以假設體質狀況服從正态分布或對數正态分布。第二，設定脆弱标準。貧困領域常用的單期脆弱線是50%，即超過這一概率就認為個體是“貧困脆弱的”。但是，因為VEO方法得到的概率是肥胖标準線以上的定積分，因此，在體質指數函數服從對稱分布或正偏态分布的情況下，50%的單期脆弱線意味着類型III的人群都不可能被判定為肥胖脆弱。因此，貧困領域常用的這一标準并不适合作為肥胖脆弱性的判斷标準。本文建議将預測期的肥胖率作為當期的脆弱性發生率，根據樣本脆弱性水平的排序，而非一個特定的門檻值，來判定個體是否脆弱。

本文采用的面闆數據來自“中國營養與健康調查”（CHNS）。和目前國内其他公開調查數據庫相比，CHNS數據更适用于測度肥胖脆弱性，其核心優勢在于兩點：第一，CHNS關于營養和健康的調查數據更為豐富，例如，通過詳盡的食物消費數據可以構建信度更高的熱量攝入指标；第二，CHNS追蹤樣本的比例相對更高，超過半數的個體至少可以追蹤連續的兩期數據，超過1000個個體甚至可以追蹤10輪調查的平衡面闆數據。

本文采用三步驟固定效應FGLS模型和分層模型，以對數BMI為因變量估計均值模型，以均值模型預測誤差平方項的對數值為因變量估計方差模型，根據估計結果測算并分析肥胖脆弱性。預測的體質指數均值和方差具有高度一緻性，後者有助于将緻胖風險分解為省域協同風險、社區協同風險、個體異質性風險和随機異質性風險。估計結果顯示，體質指數的預測标準差和預測均值存在一個典型的“正U型”關系，最低點大概位于超重标準附近。也就是說，當體質指數達到超重标準以後，體質指數與其波動性為正相關關系。

在引起體質指數波動的風險構成中，省域協同風險、社區協同風險、個體異質性風險和随機異質性風險分别占比6.3%、2.1%、74.0%和17.6%；協同風險占異質性風險的9.2%。這說明，緻胖風險的主要來源是不随時間變化的個體異質性風險（例如遺傳因素、飲食和運動習慣），其次是随機異質性風險（随時間變化且不可觀測的風險），而協同風險貢獻并不大。上述結論意味着，從體質管控的目标來講，具有個體針對性的預防策略比區域普适性的預防策略更為有效。但這一結論并不意味着區域預防策略的政策潛力更低，相反，這一結論恰恰強調了“政策落地”的重要性，即區域性的預防策略要在個體層面得到反饋才有助于産生實際效果。從時間維度看，協同風險和異質性風險的相對比例存在明顯的下降趨勢，随着發展水平的不斷提高，異質性風險對肥胖的貢獻不斷加深，而協同風險對肥胖的貢獻不斷趨弱。從地區差異看，北京、山東、遼甯和黑龍江四個北方省份的協同風險占比明顯高于其他南方省份。此外，非肥胖群體的協同風險比肥胖群體的協同風險更高，農村居民的協同風險占比略高于城鎮居民，男性的協同風險占比較女性更高，父母非肥胖的群體比父母肥胖的群體協同風險的占比更高。

給定任何一個脆弱标準，肥胖群體的肥胖脆弱性發生率都大幅高于非肥胖群體，或者說，肥胖脆弱群體中來自觀測肥胖群體的數量都高于來自觀測非肥胖群體的數量。這一結論和經驗預期相吻合，說明觀測的肥胖在很大程度上也會表現為較高的肥胖脆弱性。統計結果顯示，觀測肥胖群體被同時預測為肥胖的概率達到79.20%，而觀測非肥胖群體被預測為肥胖的概率僅為1.80%；觀測超重群體被同時預測為超重的概率達到89.78%，而觀測非超重群體被預測為超重的概率僅為8.06%。與此同時，預測較高的肥胖脆弱性水平也會在較大程度上轉變為預測期的肥胖。統計結果顯示，預測肥胖群體在下一期真實肥胖的概率為79.04%，預測非肥胖群體在下一期真實肥胖的概率僅為3.84%。預測超重群體在下一期真實超重的概率為88.01%，預測非超重群體在下一期真實超重的概率則為11.25%。

總樣本被判斷為“肥胖脆弱群體”的平均脆弱性水平為0.58，在肥胖脆弱群體中，32.22%屬于“暫時脆弱”，67.78%屬于“持久脆弱”，持久脆弱的樣本量大約是暫時脆弱樣本量的兩倍。分年度來看，雖然脆弱性發生率、暫時脆弱率和持久脆弱率都呈現明顯上升的趨勢，但是，脆弱群體的脆弱性水平并未呈現出相應的趨勢性，暫時脆弱群體和持久脆弱群體的相對比例也沒有表現出趨勢性。脆弱性水平的影響因素與肥胖的影響因素不完全一緻。同一因素對不同子樣本脆弱性水平的影響效果可能存在很大差異，例如，熱量攝入僅對肥胖脆弱群體的脆弱性水平存在顯著促進作用，而對非脆弱群體則沒有顯著影響；勞動強度僅對非脆弱群體和暫時脆弱群體的脆弱性水平存在抑制效果，而對持久脆弱群體則沒有顯著影響。

肥胖和體質波動都會影響個體的健康福利，本文首次嘗試将“脆弱性”的概念引入肥胖研究領域，提出了“肥胖脆弱性”的概念，用來反映個體對緻胖風險應對能力不足的狀态。本文首先從脆弱性的一般概念出發，說明了肥胖脆弱性的内涵和測度原則，并重點介紹了肥胖脆弱性的測度方法及其注意事項。然後，本文采用“中國健康與營養調查”數據，測度了中國居民的肥胖脆弱性，并重點說明了緻胖風險的結構和不同類型肥胖脆弱群體的差異。

由于肥胖福利函數的一般形态尚未達成共識，因此，建立在風險厭惡假設之上的“低值期望效用”（VEU）方法并不适用于測算肥胖脆弱性，而“期望肥胖概率”（VEO）方法不依賴于福利函數形态的特點使其更适用于測算肥胖脆弱性。采用VEO方法測算肥胖脆弱性時，體質指數的分布形态易于确定，肥胖标準也具有廣泛共識，但是，貧困領域常用的“50%”脆弱線并不适用于肥胖脆弱群體的識别。考慮到總體肥胖率具有相對穩定的增長趨勢，本文建議将預測期的肥胖率作為當期的脆弱性發生率，通過測算脆弱性的排序來識别脆弱群體，而非通過一個給定的脆弱線來識别脆弱群體。

中國居民體質指數的預測均值和預測方差存在“正U型”關系，最低點出現在超重線附近，即超重群體的預測體質指數與其波動性正相關。在緻胖風險的構成中，個體異質性風險的占比最高，達到74.0%；省域協同風險的占比較社區協同風險更高。協同風險的占比存在下降趨勢，而且，北方地區協同風險的占比大幅高于南方地區。自身或父母不肥胖的群體面臨的協同風險也大幅高于自身或父母肥胖的群體。男性面臨的協同風險高于女性。将預測期肥胖率作為脆弱性發生率識别出的肥胖脆弱群體的平均脆弱性水平為0.58，其中，持久脆弱群體的規模大約是暫時脆弱群體的兩倍。不同省份的肥胖率、肥胖脆弱程度和脆弱結構不存在明顯的關系。在10個樣本省份中，遼甯、黑龍江、北京和山東四個北方省份肥胖脆弱群體的脆弱程度更深；而北京、上海、貴州和廣西四個經濟發展程度最高或最低的省份持久脆弱群體的占比更高。此外，女性持久脆弱的概率高于男性，父母肥胖的群體持久脆弱的概率高于父母不肥胖的群體。

體質指數和肥胖脆弱性的影響機制存在差異，肥胖脆弱性水平的影響機制在不同群體中也存在差異。熱量攝入僅對肥胖脆弱群體的脆弱程度存在促進作用，而勞動強度僅對非脆弱群體和暫時脆弱群體的脆弱程度存在抑制作用。整體上看，個體異質性風險是脆弱程度的主要決定因素，但是，在暫時脆弱群體中，随機異質性風險對脆弱程度的貢獻更大。以上結論意味着，肥胖預防措施應該區别于肥胖治療措施，而且，肥胖預防措施也需要“因人而異”。低脆弱群體和暫時脆弱群體應該以緩解随機風險為預防目标，更重視加強體能鍛煉，而高脆弱群體和持久脆弱群體則應該以提高個人長期的體質管控能力為預防目标，更重視控制熱量攝入。

原文刊發：《中國農村觀察》2021年第6期

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