遷西縣人民醫院骨一科張靈利 2022-02-08

脊柱内鏡可以使鏡下結構放大3-10倍，甚至更高。這和傳統開放手術所見的結構有着很大的不同，開放手術亞毫米級的結構我們肉眼幾乎無法觀察到，而通過脊柱内鏡就可以清楚地看到神經根的伴随血管、纖維環上的血管、關節突上附着的韌帶等等。雖然開放手術我們忽視了這些結構，也能取得一定的治療效果。若内鏡下忽視這些結構，則可能會影響手術視野的清晰程度；其次，這些亞毫米級的血管、神經、韌帶等結構，也是局部正常微環境的一部分，對其盡可能的保護則有助于降低對局部微環境的侵擾，有助于神經獲得足夠的營養及神經功能的恢複；其三，這些亞毫米級的結構分布，是有規律可循的，了解這些結構的分布，有助于分辨鏡下位置和解剖結構，降低神經血管等結構的意外損傷風險。

圖1.腰椎前側動靜脈分布情況（毫米級血管）。aevvp，前外側椎靜脈叢；alv，腰升靜脈；LA，腰動脈；lat，腰動脈外側支；LV，腰靜脈；MSA，骶正中動脈。

圖2. 腰椎階段動脈及其分支的分布示意圖。pscb, 椎管後支；ascb, 椎管前支；dr,脊神經背側支伴随動脈；vr,脊神經腹側支伴随動脈；ia，峽部後支；man，骨骺交通支；ppa, 一級骨膜動脈；spa，骨膜二級動脈；ana，椎間盤表面吻合支。

圖3. 腰動脈椎管前分支（ASCB）分布圖。Asc，椎管前分支的升支；Desc，椎管前分支的降支；NA，椎體滋養動脈。

圖4.腰椎靜脈及其分支的側面觀。ALV，腰升靜脈；LV，腰靜脈；aivvp，椎管前内靜脈叢；aevvp，椎體前外靜脈叢。

圖5.椎管腹側靜脈叢及其分支的正面觀。

圖6.脊髓、馬尾及神經根動脈分布圖。

圖7.脊髓及神經根血管分布示意圖。

圖8. 椎間盤血供示意圖。椎間盤後方血管網最豐富，來源于硬膜腹側的動靜脈。

熟悉以上血管分布是開展手術的基礎。從中，你可以發現什麼樣的入路哪些部位最容易出血，如椎間孔入路容易發生出血的地方關節突背側的肌肉營養血管、背側支伴行血管、椎管腹側、神經根伴行血管、椎弓根頭側、關節突基底等，主要由損傷椎管前後支及其分支、椎管前外靜脈叢損傷後引起的出血。

需要指出的是，雖然手術顯微鏡也可以擁有脊柱内鏡的放大倍數，但以水為介質的脊柱内鏡與顯微鏡下空氣介質的術野顯然不同，表現為水介質下術區出血更少，術野更清晰。手術顯微鏡是立體的、真實的術野，而脊柱内鏡顯示的是虛拟的、二維的術野，本文不探讨兩者的優劣，但兩者所看見的顯微結構實質上卻是相同的。所以，研究脊柱鏡下顯微解剖結構，有助于推動脊柱微創手術朝着更加精準化和微創化的方向發展。

作者在術中注意到了一些有特點的鏡下結構，如上關節突腹側、尖部的小韌帶（不是黃韌帶）斜行連接于上方的出口根、腹側纖維環和尾端的橫突。還有一條垂直于椎間盤的扁平靜脈，位置較為恒定。此外，神經根的伴行血管，硬膜的血管和脂肪鞘，這些結構在鏡下都能清楚地顯示。它們中相當一部分是亞毫米級的，脊柱内鏡的放大作用，使我們能夠清晰地分辨和處理它們。

目前，首先，要從結構上弄清楚的它們的分布規律，指導術中精準操作；其次，結構弄清楚以後，要從結構研究過渡到功能研究，這是個大工程，需要很長的時間才能取得一些成果；第三，認清這些顯微結構和其功能，将推動脊柱微創技術的進一步發展和完善。

個人愚見，敬請指教。

前輩們的研究，使我收益頗多，在此我心懷感激之情，向所有創新研究的前輩們緻敬！

歡迎大家就鏡下發現的有規律的顯微結構在互動區留言。

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