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心髒移植:終末期心髒病外科根治的重要方案——專訪解放軍總醫院心血管外科副主任吳揚

心髒移植，也稱原位心髒移植，是指對各種病因緻終末期心髒病心衰的患者在藥物等其他治療措施無效時，通過外科手術将自身的病心切除，替換上捐獻的其他人的心髒，從而徹底解決患者終末期心衰問題，恢複正常心髒功能，糾正心衰症狀并延長生命的一種有效治療方案。那麼，心髒移植到底适用于哪些患者？大約費用是多少？如何選擇恰當的手術時機？帶着這些疑問，筆者采訪了解放軍總醫院心血管外科吳揚副主任，請他為讀者朋友們詳細解讀心髒移植。

【專家簡介】

吳揚，解放軍總醫院第一醫學中心心血管外科副主任，副主任醫師。《中國心血管病研究雜志》《中國體外循環雜志》等編委，全軍胸心外科青委會常委兼秘書長，中國醫院協會器官移植分配管理委員會委員、中國器官移植發展培訓體系建設項目學術委員會委員等。

從事心血管外科專科工作20 年，參加心髒專科手術3000 餘例，包括冠心病冠狀動脈旁路移植術、瓣膜成形及置換術、複雜先天性心髒病矯治手術、大血管病如升主動脈替換主動脈弓替換、降主動脈替換，心髒移植等各類各種心髒外科手術，涵蓋了幾乎所有心血管外科範疇的外科治療。其中主刀完成近千例冠脈搭橋、心髒移植、瓣膜成形或替換、先天性心髒病修補和疏通手術、心髒腫瘤切除手術、心包剝脫術、大血管手術等。以冠心病的外科治療及危重患者生命支持治療為主要發展方向。在該領域作為主診醫師連續工作十年餘，具有豐富的手術和診療經驗。

曆史上首例成功的人類心髒移植是1967 年南非開普敦的巴納德醫生完成的，盡管患者移植後因肺部感染僅存活了18 天，但這次手術的成功卻在世界上引起了人們對于心髒移植的重視。巴納德醫生的第2 例心髒移植患者存活了20 個月。其後美國Shumway 和他的同事們也完成了他們的第1 例心髒移植手術。其後很長一段時間，因為移植後器官的排斥和供體、受體選擇标準等一系列問題得不到很好解決，使心髒移植工作的開展停滞不前。直到20 世紀80 年代抗排異藥物環孢素的出現，使心髒移植進入飛速發展的階段。

我國的首例心髒移植于1978 年由上海瑞金醫院張世澤等醫師完成, 患者存活了109 天, 在我國心髒移植上開創了先河。近年來我國心髒移植無論從數量上還是質量上都有着長足的發展。據最新的中國器官移植發展報告顯示，截至2018 年底，全國共有46 所醫院具備心髒移植資質。其中，心髒移植醫院數量排名前三位的省份依次為廣東（5 所）、北京（4 所）、湖北（4 所），而西藏、甘肅、貴州等省份和自治區尚無心髒移植醫院。近年來我國年完成注冊登記心髒移植術近500 例，數據顯示手術早期效果優于國際心肺移植協會報告，術後30 天存活率達92.3%，1年累計生存率為90.76%（國際心肺移植協會為82.24%），5 年累計生存率85% 以上，臨床療效十分肯定。随着我國器官捐獻例數逐漸增加，心髒移植數量逐年增加，尤其是有兩家心髒移植中心在近三年移植例數大于75 例。國際心肺移植協會2017 年數據顯示，世界範圍内僅有5 家心髒移植中心年例數大于75 例，标志着我國大的心髒移植中心臨床已經步入世界頂尖水平，但發展不平衡，地區差異顯著，北京、湖北、上海、廣東等省份發展較好，青海、江西、貴州、西藏等省或自治區未開展心髒移植。各移植中心開展心髒移植數量和質量參差不齊，部分移植中心近幾年少開展或未開展心髒移植。

吳揚主任講到：原則上講，各種終末期心衰都是心髒移植手術的适應證，主要包括：

1．終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經系統完善的内科治療或常規外科手術均無法使其治愈，預測壽命低于1 年。

2．其他髒器（肝、腎、肺等）無不可逆性損傷。

3．患者及其家屬能理解與積極配合移植手術治療。

4．适合心髒移植的常見病症：

①晚期原發性心肌病，包括擴張型、肥厚型與限制型心肌病以及慢性克山病等。②嚴重冠心病伴或不伴心衰，無法常規手術治療。③嚴重複雜先天性心髒病，缺氧嚴重，或伴心衰，無法常規手術矯治。④無法常規手術治療的終末期瓣膜病。⑤無法常規手術治療的心髒外傷、心髒腫瘤等。⑥心髒移植後移植心髒廣泛性冠狀動脈硬化、心肌纖維化或無法控制的急性排斥反應等。

心髒移植手術的禁忌證主要有以下幾種情況：

1．全身有活動性感染病竈。

2．近期患心髒外惡性腫瘤。

3．肺、肝、腎等器官有不可逆性功能衰竭（但可考慮同期行相關髒器移植）。

4．嚴重全身性疾患（如全身結締組織病等），生存時間有限。

5．供受者之間ABO 血型不相容。

6．經完善的内科治療，仍有重度肺動脈高壓（一般情況下肺動脈平均壓超過60 毫米汞柱，肺血管阻力超過8Wood 單位，但應結合患者有無重度二尖瓣返流綜合評價）。

7．血清HIV 陽性者。

8. 不依從治療或濫用毒品者。

9. 精神病及心理不健康者。

10. 近期有嚴重肺梗死史。

心髒移植手術與其他常規心髒手術一樣，有高危因素的患者療效和預後也會受限，結合供體缺乏、器官分配原則等因素，不是所有心衰患者都适合接受心髒移植手術。排除以下高危因素的終末期患者适合接受心髒移植術：①年齡超過65歲者。②陳舊性肺梗死。③合并糖尿病。④腦血管及外周血管病變。⑤慢性肝炎。⑥消化性潰瘍病，憩室炎。⑦嚴重心髒惡液質。

心髒移植無疑是很大的手術，接受移植手術的心衰患者往往在術前就處于嚴密監護狀态，術前術後糾正心衰治療和輔助循環支持的設備應用如體外膜肺氧合、主動脈内氣囊反搏等比常規心髒手術要多。目前，我國心髒移植的費用在30～60 萬元，患者實際病情嚴重程度、呼吸循環輔助支持狀況、術後并發症發生情況都會影響到整體費用。另外還有一點是，術後抗排異藥物的長期使用和監測也是不小的開支。不過目前國家醫保政策在很大程度上覆蓋了免疫抑制藥物，解除了移植後遠期的患者經濟負擔問題。心髒移植療效肯定，心衰可得到顯著糾正。由于患者能更好地長期存活和從事工作，從長遠看，也可以說是減少了患者的經濟負擔。

心衰和潛在心衰患者在全世界都數量巨大。我國每年心衰患者超過500 萬人。盡管心髒移植是這些患者挽救生命的重要有效手段之一，手術時機往往是不能選擇的。由于供體短缺，大多數患者在等待供體的過程中反複心衰發作，有些患者可能因心肺功能衰竭難以糾正而死亡。對于病情相對穩定的患者，行心髒移植的指征之一是預期壽命少于1 年；如果内科藥物治療仍有效，是不宜行心髒移植手術的。

2015 年～2018 年，我國心髒移植受者院内生存率分别為94.7%、94.6%、92.6% 和91.2%，均高于國際心肺移植協會報道的術後30 天平均年存活率90.57%。5 年長期生存率超過85%。手術療效是很肯定的。

術後患者需要注意的主要是抗排異藥物的應用和血藥濃度檢測、嚴格随訪。術後生活方式必須改變，按時服用各種藥物，每月專人電話随訪，醫師随時指導治療，定期複查。尤其對感染的監測和排斥反應的監測是不可或缺的。每年還需要做綜合性的全身評估。隻有這樣才能更大程度地保持心髒移植的良好療效和預後。

目前我國開展心髒移植手術例數逐年增長，但确實還有很多制約因素。首先是供體缺乏，這一點與歐美國家一樣。心髒供體主要來源于腦死亡者的器官捐獻，在美國有報道稱，一天之内有3972 個心衰患者等待心髒移植，而美國全年完成的心髒移植數量僅在2000 例左右，被形容為難度超過用中來脫貧的程度。我國盡管人口基數大，但腦死亡仍未立法，供體缺乏仍是影響心髒移植發展的因素之一。第二，地區發展極不平衡。能成熟開展心髒移植的醫療單位主要集中于北京、上海、武漢、廣州等少數大城市，器官的獲取和轉運時間均較長。盡管現在轉運綠色通道積極開通運行，但從數據上看，我國的供心冷缺血時間明顯超過北美國家，多達4 ~ 6 小時，甚至還有超過8 小時的，這顯然不利于器官質量的保護。第三，因各種原因，我國大衆器官捐獻的參與度和認可度近年來有所增長，但普遍來看還處于較低水平。這方面我國還需盡快立法，應用政策協調、大力宣教等綜合措施，讓更多公民做到志願捐獻，提高我國器官捐獻的水平，讓人間大愛以器官捐獻的方式得以傳播和獲得永恒。

文/王淑君

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