胸部放療是局限期小細胞肺癌的重要治療手段，與之相關的劑量分割存在一定争議。在不可手術的淋巴結陰性的Ⅰ期小細胞肺癌中，立體定向消融放療為部分高齡且預計難以耐受長療程放療的患者提供了新的選擇。合适的劑量分割方案既可以保證治療療效，也能降低放療相關急性及晚期損傷。

對LS-SCLC胸部放療劑量分割方案一直也是大家共同關注和研究的話題，探索是希望在保證局控改善生存的同時，減少危及器官受量，增加患者治療可耐受性。

胸部放療劑量研究現狀

胸部放療在改善LS-SCLC生存中的地位已由兩項Meta分析确定，但與之相關的劑量分割方案一直存在争議。目前标準治療方案由Intergroup0096研究确立，該研究對比超分割組(總劑量45 Gy，1.5 Gy/次，2次/d)和常規分割組(總劑量45 Gy，1.8 Gy/次，1次/d)的療效及安全性，結果顯示超分割組生存優于常規分割組(P＝0.04)，但3級放射性食管炎發生率超分割組多于常規分割組(27%∶11%，P<0.001)。此後，對胸部放療最佳劑量的探索基本集中于增加胸部放療劑量是否能增加局控，進而改善LS-SCLC的生存。

1、超分割劑量與常規分割劑量研究：

超分割方案在Ⅰ期劑量研究中确定的最大耐受劑量為45 Gy，Choi等進行了遞增研究來确定LS-SCLC同步放化療最大可耐受的胸部放療劑量，結果顯示常規分割方案最大耐受劑量為70 Gy分35次，

并經随機研究驗證療效。也陸續有研究者進行更高劑量的嘗試。Hallqvist等總結了瑞典1998—2004年LS-SCLC超分割方案應用情況，其中采用60 Gy2次/d治療的46例，45 Gy 2次/d治療的34例；3年和5年OS分别為25%、16%，中位生存期20.8個月；其中45 Gy常用在腫瘤體積大和肺功能受損的患者，而兩組之間局控相近(70%∶65%)；不良反應方面，3級急性放射性食管炎在兩組發生率分别為15%和17%。Grønberg等發起了一項Ⅱ期研究探索了更高的超分割劑量(60 Gy)在LS-SCLC中的應用，該研究對比60 Gy分40次2次/d組和45 Gy分30次2次/d組，中位随訪時間49個月；60 Gy組2年OS為74.2%，45 Gy組2年OS為48.1%；最常見3-4級不良反應為中性粒細胞減少(81%∶81%，P＝0.25)，>3級放射性食管炎相近(21%∶18%，P＝0.83)。

該研究說明45 Gy劑量可以安全應用到LS-SCLC。由于該研究設計和樣本量的問題，更高劑量的超分割方案尚需進一步的确證性研究。

2、不同劑量分割方案實際運用情況：

盡管有多個随機研究的結果，但世界範圍内劑量分割方案的應用并未統一。美國的Schreiber等分析NCDB數據庫，其中包括1999—2012年的22 626例LS-SCLC；結果顯示有11.3%患者放療方案為1.5 Gy/d，2次/d，其他均為常規分割方案(46~59.4 Gy，1.8~2 Gy/次者占44.4%)。而加拿大的一項調查顯示約68%的專家會選擇常規分割方案(其中2/3為大分割方案)，原因可能與該國的一項随機研究有關。

2019年歐洲癌症研究與治療組織向專家組成員發出關于LS-SCLC臨床實踐的網上調查，收到198份反饋，結果顯示常規分割放療方案應用多于超分割方案(58%∶42%)，主要原因在于患者不方便和治療中心實際情況。2020年委員會再次問卷調查顯示常規分割和超常分割方案均能在實踐中被接受。專家們對于常規分割和超分割方案無特别偏好，選擇超分割方案的往往是一般健康狀态PS評分好的，危及器官劑量在要求之内；超分割方案實施不方便的患者，接受常規分割方案的往往是PS評分相對略差的患者。鑒于Turrisi等的研究和CONVERT研究未能說明45 Gy2次/d的方案有更明顯優勢，部分中心隻行常規分割方案。目前超分割方案和常規分割方案在臨床上都有應用，但是常規分割方案(每日單次放療)應用更多。

未來展望

SCLC一直仍是臨床研究的熱點，近期免疫治療在廣泛期SCLC已取得一定突破，改寫了指南關于一線治療的推薦；其在LS-SCLC的角色也引起了越來越多的關注。2020年Welsh等報道了一項40例LS-SCLC (36例為典型的SCLC)帕博利珠單抗同步放療的Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究，放療方案采用45 Gy (單次1.5 Gy)2次/d的方案，帕博利珠單抗與放化療同步進行，中位随訪23.1個月，20例疾病進展，中位PFS期為19.7個月，2年OS為65.8%(其中典型SCLC的中位PFS期為22.2個月，中位OS未達到)；8%的4級不良反應，無5級不良反應。除了放化療同步免疫，還有免疫治療在放化療後鞏固治療的角色尚在探索中(ACHILES研究NCT03540420，ADRIATIC研究NCT03703297，STIMULI研究NCT02046733)。綜合來看，多數研究選擇标準的化療方案(60~66 Gy1次/d或45 Gy2次/d)以便探索免疫治療的角色；故而目前單純對胸部放療劑量的研究會顯得更加難得。未來随着臨床證據的出現，LS-SCLC放療劑量模式及其治療理念會走向何方值得期待。

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