為趕9分鐘的時間，将55條生命留在了包頭南海公園湖中

雲南航空和東方航空公司标志

2004年11月21日早上7時45分，内蒙古包頭二裡半機場（因為名字太土了，現已經改名包頭東河機場），一架隸屬于中國東方航空公司雲南分公司的龐巴迪CRJ-200型支線客機（民航注冊編号B-3072，2002年11月19日出廠，機身序列号7697，至事發時總飛行時長4611小時，3560次起降，機齡2年，還是一架新機。原本屬于雲南航空公司的B-3072号機當時雖然已經歸屬東方航空公司，但由于東方航空和雲南航空的資産重組還沒有完成，因此B-3072号機當時依舊保留着“中國雲南航空公司”的塗裝）正在進行起飛前的準備工作。該機準備執飛的時從包頭二裡半機場前往上海虹橋國際機場的MU5210航班。機上當時一共有3名機組成員、2名空乘、1名安全員和47名乘客（38名男性乘客、9名女性乘客，其中1名印尼籍乘客）。

飛機當時的實際全重為23175千克，在24040千克的最大起飛重量允許範圍之内，不存在超載情況。

B-3072号CRJ200支線客機生前遺照

執飛MU5210航班的機長王品時年33歲，1994年5月畢業于中國民航飛行學院駕駛系，駕駛執照準駕機型為波音737和龐巴迪CRJ-200，總飛行時長6851小時又34分鐘，2001年12月完成CRJ-200機型的改裝，在CRJ-200上執飛了1980小時又36分鐘。當天他坐在左座正駕駛位置。

第二機長楊光時年37歲，1989年7月畢業于空軍第三飛行學院，駕駛執照準駕機型為波音737和龐巴迪CRJ-200，總飛行時長6001小時又39分鐘，2004年6月完成CRJ-200機型的改裝，在CRJ-200上執飛了169小時又44分鐘。當天他坐在中間觀察員座位。

副駕駛易沁炜時年26歲，2001年9月畢業于中國民航飛行學院駕駛系，駕駛執照準駕機型為龐巴迪CRJ-200，總飛行時長1229小時又51分鐘，2003年1月完成CRJ-200機型的改裝，在CRJ-200上執飛了979小時又57分鐘。當天他坐在右座副駕駛位置。

左上：機長王品 右上：第二機長楊光 左下：安全員姜朝宏 右下：乘務長黃崇燕

乘務長黃崇燕時年27歲，1997年4月加入東方航空雲南公司客艙部，總執飛時長9138小時又54分鐘；乘務員史美蓮時年22歲，2002年7月加入東方航空雲南公司客艙部，總執飛時長2636小時又57分鐘；安全員姜朝宏時年35歲，1999年3月加入東方航空雲南公司客艙部，總執飛時長9670小時又25分鐘。

機組、乘務組所有成員的執照都在規定有效期内，在執飛航班任務前24小時全部按照規定休息，沒有服用任何違禁藥品和酒精飲料。

包頭二裡半機場航站樓，拍攝：漂浮的雲

機組于7時45分登機，按照規定程序進行了内部檢查單程序，但根據機務人員回憶：由于該機乘客之一的上海複華集團陳蘇陽的一再催促提前起飛（他急于趕回上海參加一場公司緊急會議，另：當時支線客機航班管理還不規範，管理類似長途中巴車，往往機組等乘客到齊就向塔台申請起飛，而并不遵守規定的航空時刻表；不過事後上海複華集團矢口否認陳蘇陽有催促機組提前起飛一事），機組并沒有做例行的繞機檢查。更沒有進行除冰、雪、霜的工作（11月的包頭已經銀裝素裹了）。

8時10分，客艙門關閉，8時11分，機組向包頭機場塔台管制申請放行許可。

8時14分，包頭塔台管制向MU5210航班機組發布放行許可：“5210放行到上海虹橋，航路按計劃，地面靜風，零下7℃，修正海壓1027，能見度4千米，起飛使用跑道13，應答機0035。”

MU5210機組：“5210明白，放行上海虹橋，航路按計劃，地面靜風，零下7℃，修正海壓1027，能見度4千米，起飛使用跑道13，應答機0035。”

8時15分，MU5210航班機組在塔台的許可下啟動了B-3072号機的兩台通用電氣CF34-3B1渦輪風扇發動機，3分鐘後，機組向塔台請求滑出。

MU5210機組：“5210申請推出。”

包頭塔台：“5210，可以推出，請滑至起飛跑道13。”

MU5210機組：“滑至起飛跑道13，5210明白。”

……

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機二視圖

MU5210機組：“塔台，5210請求進跑道。”

包頭塔台：“5210，同意進跑道。”

MU5210機組：“5210明白。”

随後機組花了1分多鐘的時間執行完了起飛前檢查單程序——

MU5210機組：“塔台，5210已經準備好，請求起飛。”

包頭塔台：“5210，同意起飛。”

當時是8時21分，比預定的起飛時間早了9分鐘，也很難說是否是陳蘇陽的催促起了什麼作用。按照分工，由機長王品操縱飛機，副駕駛易沁炜負責油門和監視儀表，第二機長楊光負責對地聯絡。

王品：“起飛推力。”

易沁炜：“設置，檢查。”

王品：“80節。”（8時21分55秒）

……

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節1

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節2

王品：“V1。擡輪。”（8時22分12秒，飛機時速148節）随後王品向後帶杆，随即前輪離地，當時飛機的空速150節，左、右引擎N1推力均為87.6%。3秒鐘後主輪離地，空速161節，航向132°，仰角6.2°。

……

王品：“V2。”

易沁炜：“正爬升率。”

王品：“收起落架。咦——”

但主輪離地才2秒，飛機就出現了異常狀況，駕駛盤向右達到30.3°，飛機左坡度9.6°，俯仰角12.6°，迎角10.2°，随即飛機出現失速抖杆警告，空速165節，左坡度19.3°，無線電高度22.5英尺，俯仰角13.2°，迎角9.9°。

楊光：“怎麼回事啊這是？！”

王品：“帶住帶住！”同時他将駕駛盤向右壓滿至32.5°，同時将方向舵腳蹬向右蹬至2.88°。

楊光：“飛不起來了！”

王品：“哎——”同時他将方向舵腳蹬進一步蹬至4.75°，并将油門加到最大（左、右引擎的推力當時分别增大到95.4%和94.8%），但是效果不佳，在離地3.5秒後，飛機出現推杆器工作音響警告，推杆器開始工作，駕駛杆由5.75°減至0.22°，駕駛盤向右繼續保持在32.5°，飛機當時空速166節，俯仰角15.5°，迎角從12.7°增至14.6°并開始在這個大緻區間内變動，左坡度29.8°，航向121.5°。飛機的飛行姿态開始飄忽搖擺。

楊光：“怎麼啦？！怎麼辦啊？！”

王品：“先别動，先别動杆！”

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節3

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節4

飛機離地後5.5秒，王品開始回駕駛盤，回舵，并連續向左壓駕駛盤、向左蹬舵。但旋即推杆器停止了工作，當時飛機俯仰角保持在18°，迎角減小至10.5°，左坡度繼續增大到48.6°，随後左坡度開始減小。飛行姿态開始不斷左右搖擺，機組已經漸漸把控不住飛行姿态。

楊光：“方向！方向！”

王品繼續向左快速壓盤，蹬左舵。将左坡度竭力減小至17.1°，駕駛盤向左14.3°，方向舵向左蹬至11.72°，飛機俯仰角從18.2°開始減小。

王品：“收油！收油！”

易沁炜：“好，好。”（收油後，左右引擎的推力分别被收至88.4%和86.3%）

包頭塔台此時發現了MU5210航班飛行姿态不對，随即通過緊急頻率呼叫機組：“5210，包頭呼叫。”但機組忙于處理緊急情況，沒有回答。

起飛後的第8秒，機長繼續将駕駛盤左壓盤至32.5°，左舵腳蹬8.63°，使得飛機向右快速滾轉，右坡度瞬間達到68.6°，平均滾轉速率達每秒39°。随後推杆器第二次啟動工作，曆時3秒，将飛機仰角從21.2°減小到0.9°，迎角從21°減小到3.7°。機長向右壓盤，蹬右舵，飛機開始向左滾轉。此時飛機空速169節。3秒後，飛機上升到它能上升到的最高高度——180英尺（約55米）。

起飛後的第13秒，推杆器第三次工作，工作了1.5秒，俯仰角和迎角再度減小，但飛機此時開始掉高度并繼續向左滾轉，平均滾轉速率每秒32.5°。左坡度最大達到了62.8°。

王品：“加油！加油！”

易沁炜：“好！”

（此次加油門後，左右引擎的推力分别被收至98.2%和98.1%，近乎全速）

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節5

本廠長繪制的雲南航空塗裝的B-3072号CRJ-200支線客機細節6

王品：“什麼？什麼？為什麼？什麼東西？！”

在起飛後14.5秒至16秒，機長使用小量右舵将右盤從32.3°減小到23.8°，左坡度62.8°減小到44°，俯仰角從10.4°減小到3.9°，但他此時已經精疲力竭，眼看無力回天。

王品：“什麼東西？！！”

楊光：“保持住，冷靜點！”

“SINK RATE（下降率大）！SINK RATE！”

“PULL UP（拉起）！PULL UP！”

王品（對副駕駛）：“告訴你保持！”

易沁炜：“不行啊這個，我拉不起來！”

起飛後的第15秒，推杆器第四次也是最後一次工作，但已經無濟于事。

第16秒至第19秒，機長仍然試圖挽救飛機，他始終保持向右壓盤31.9°，但左舵腳蹬從9.69°急速增至20.3°，此間，俯仰角由3.9°急速下俯到-9.8°，左坡度從44°迅速增加到89.6°，飛行姿态幾乎已經和地平線垂直。飛機不可救藥的以這樣的姿态迅速的向離機場不遠的包頭南海公園墜去。

王品：“為什麼？為什麼？”

随後駕駛艙語音記錄器中出現了一陣驚慌失措的尖叫，成了東方航空雲南公司MU5210航班B-3072号龐巴迪CRJ-200型支線客機留下的最後語音記錄。

8時22分35秒，東方航空雲南公司MU5210航班B-3072号龐巴迪CRJ-200型支線客機一頭墜毀在位于包頭二裡半機場13号跑道離地端800米左右、跑道中心延長線左側260米的南海公園内（坐标北緯040°33′02″，東經110°01′01″），飛機墜地後解體，油箱破裂、燃油洩漏并起火燃燒，包括機體在内的部分殘骸墜入南海公園的湖中，殘骸範圍長約100米寬約70米。

包頭空難過程示意圖

一位名叫王永強的目擊者說，當時他正在公園裡看人冬泳，突然看見一架民航客機從不遠處的機場起飛後，飛機尾部冒起了濃煙，晃蕩了幾下後，一頭就栽到湖裡。

在墜機過程中，南海公園碰碰車遊樂場的鋼制棚架被撞毀，遊船碼頭的售票亭、棧橋和部分遊船被毀。機上的53人全部遇難，無一生還，另外還造成1名留守遊船碼頭的公園老園工和1名正在湖中冬泳的群衆遇難。使得這起一等飛行事故造成的遇難人數達到55人。

8時22分53秒，包頭機場塔台還在呼叫MU5210航班：“5210，包頭呼叫。”

但此時機組已經不可能再回答了。

在确認飛機失聯後，包頭機場方面于8時23分啟動緊急救援程序預案，通知機場消防站、機場公司以及機場救護站；8時24分至8時32分，包頭機場調度室分别将情況報告給包頭市政府值班室，民航主管部門以及包頭市的120急救中心和119消防支隊。8時29分，第一批消防部隊官兵抵達墜機地點，随後武警部隊官兵和醫護人員以及車輛也陸續抵達，封鎖現場、撲滅火情。

墜機現場大大火

當時現場一片火海、濃煙滾滾。消防官兵立即分成3組，一組用泡沫槍滅湖面上航空燃料引起的大火，一組用水槍滅岸上的建築物及遊船上的火，另一組一邊進行搜救，一邊打撈遇難者遺體。

正在打撈遇難者遺體的消防隊官兵

接到11.21包頭空難發生的消息，中國民航總局将此事故定義為特大飛行事故（一等飛行事故）立即組成事故調查組，于事發當日下午抵達包頭開展事故調查工作，并根據國際民航組織公約的相關規定通知（飛機制造所在國）加拿大運輸安全委員會和（引擎制造商所在國）美國國家運輸安全委員會派出授權代表參加事故調查。

根據墜機現場勘察飛機左翼翼尖與南海公園碰碰車遊樂場頂棚碰撞為第一撞擊點，以此為原點，飛機殘骸散落在沿墜毀方向夾角為30°的扇形區域内，第一撞擊點的碰撞導緻左翼尖斷裂，燃油外洩起火。此後，飛機從相距8.4米的路燈燈杆和右側的一幢二層小樓之間穿過，以近90°的左坡度接地，左側機翼整個折斷。地面被撞出了一個面積為2米×3.5米的撞擊坑，周圍散落着部分左翼、機身‘機尾殘片和左側主起落架。

圖中路燈和小樓之間的這塊區域是飛機最後穿過的地方

第一撞擊點留下的撞擊坑

飛機尾部殘骸

部分機身殘骸

準備下水探撈飛機殘骸的潛水員

打撈起來的飛機左翼殘骸

在距離第一撞擊點94.9米處，兩艘玻璃鋼遊船被撞擊，散落着飛機的左側引擎，前起落架和機身的殘片，絕大部分殘骸上都有燒損的痕迹。湖邊遊船檢票亭和湖區碼頭部分棧橋被撞毀，棧橋前方的湖水中發現較為完整（帶右側主起落架）的右側機翼、客艙中段和駕駛艙的殘骸。棧橋外側水中發現（帶右側引擎的）機身尾段，垂直尾翼、水平尾翼、飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器也在該區域被發現。

被尋獲的語音記錄器

事故調查組通過對CRJ-200機型飛機進行氣動性能、機翼污染物、機組操作和處置等進行分析，認為本次事故的原因是：事故飛機在起飛過程中的空氣動力特征是，飛機在失速保護系統沒有給出任何警告的情況下機翼突然失速，緻使飛機産生非指令性快速滾轉，并最終墜毀。

調查組在檢查機翼的殘骸後在上面發現了許多污染物，污染物的主要成分是積冰、積雪、結霜等。很顯然，機組在起飛前沒有進行除冰和除霜作業。

事故調查組認為，飛機在包頭機場過夜時存在結霜的天氣條件。當時的包頭當地天氣處在霜凍期，11月20日就是起飛前一天，包頭機場晴空無雲，靜風天氣，能見度3-6公裡，天氣現象為霾，該機場的停場過程中天氣符合結霜條件，而B-3072号機在21号起飛前就在包頭機場停場了一夜。

東航雲南公司派駐包頭機場放行該次航班的地面人員反映：“2004年11月21日早晨，機務人員對飛機實施例行的外部檢查時，用手觸摸機翼，發現機翼上有水汽。”但飛機從早晨的例行檢查至起飛這兩三個小時内沒有對飛機再進行過任何外部檢查，更枉論進行除冰作業。

也許是機組認為白天的太陽能夠讓機翼上可能留有的冰霜化掉，但是包頭機場當天日出時間為7時31分，8時15分飛機從停機位滑出，根據事故後幾天的實地觀測，這段時間内太陽不會直射到飛機停放的位置，因此如果機翼上有霜，不會因為陽光照射而融化。

飛機在滑跑和起飛階段操作正常，離地擡輪的操作也正常，飛機離地後就出現非指令性大坡度快速滾轉，飛機的異常狀态是在失速保護系統沒有給出任何警告的情況下提前發生，雖然機組迅速采取了壓盤、蹬舵的修正動作竭力控制，但飛機沒有按照機組的操作恢複至機組預期的狀态，坡度反而繼續增大，這使機組覺得迷惑而緊張，說明機組自始至終都沒有能判明到底發生了什麼情況。

由于飛機剛剛起飛離地，高度低、坡度大、變化快，且操縱反應異常，語音記錄分析此時機組的精神高度緊張。在這種緊急情況下，機組的注意力很可能高度集中在如何盡快獲得對飛機狀态的控制，而對随後出現的失速警告及失速推杆器的工作沒有意識，沒有判斷出飛機失速，特别是沒有判斷出飛機失速是因為機翼失速，因此機組采取的壓盤、蹬舵措施沒有起到任何效果。控制機翼失速的正确方法應該是推杆較小迎角，使飛機改出失速，使機翼動力恢複正常，消除升力不平衡産生的滾轉力矩，并使副翼重新恢複功能，有效控制滾轉。但是因為高度過低，機組本能的向後拉杆試圖控制飛機高度，這一操作導緻俯仰角和迎角增加，并與推杆器的工作對抗，從而使因為推杆器工作而改出失速的飛機再次進入失速狀态。這是由于東航雲南公司并沒有對機組進行提前失速引起的非指令性滾轉的應對培訓，機組缺乏對這種情況的判斷和處置能力所緻。

在墜機現場憑吊遇難親人的遇難者親屬

東航公司對這起事故的發生負有一定的領導和管理責任，東航雲南公司在日常安全管理中存在薄弱環節。 經調查認定這起事故是一起責任事故。根據調查結果，中國民航總局和東方航空公司給予12名事故責任人相應的黨紀、行政處分。

時任中國東方航空雲南公司昆明維修基地電器工程師，對事故發生負有主要責任。給予行政降級處分。

時任中國東方航空雲南公司飛行五部經理，對事故發生負有主要責任。給予行政撤職、留黨察看一年處分。

時任中國東方航空雲南公司飛機部總經理，對事故發生負有主要責任。給予行政撤職、黨内嚴重警告處分。

時任中國東方航空雲南公司飛機技術管理部部長，對事故發生負有主要責任。給予行政降級、黨内嚴重警告處分。

時任中國東方航空雲南公司副總經理，對事故發生負有重要領導責任。給予行政記過處分。

時任中國東方航空雲南公司副總經理，對事故發生負有主要領導責任。給予行政降級、黨内嚴重警告處分。

時任中國東方航空股份有限公司副總經理，對事故發生負有領導責任。給予行政記過處分。

時任中國東方航空股份有限公司副總經理，對事故發生負有重要領導責任。給予行政記大過、黨内警告處分。

時任中國東方航空股份有限公司總經理，對事故發生負有重要領導責任。給予行政記大過、黨内警告處分。

時任中國東方航空股份有限公司董事長，對事故發生負有重要領導責任。給予行政警告處分。

最後，調查組針對包頭空難提出了6條安全建議：

1，航空公司要高度重視飛機防冰、雪、霜污染的工作，加強寒冷天氣運行的管理。明确機組、機務、簽派、勤務等各部門人員防/除冰、雪、霜的責任和工作程序，嚴格落實飛機污染物的檢查制度。

2、航空公司要加強對飛行、機務、簽派和勤務保障人員有關飛機防污染尤其是防冰、雪、霜方面知識的培訓。

3、航空公司要根據新頒發的适航指令，及時更改相關手冊内容，對沒有機翼前緣裝置的飛機（如CRJ-200）應要求機長或機長指定人員用手觸摸檢查機翼前緣積霜、積冰和積雪情況。

4、航空公司要針對包括CRJ-200型客機在内的沒有機翼前緣裝置的高性能飛機對污染敏感度高的特點研究提高該型飛機在寒冷天氣條件下的運行标準，增加飛機安全裕度。

5，龐巴迪公司要在飛機的飛行說明手冊和培訓課程中增加飛機因失速導緻非指令滾轉的識别和改出方法的培訓，以及推杆器工作後操縱方法的培訓，提高機組對飛機失速的判斷力和改出能力；航空公司應随之完善相應的飛行員培訓大綱。

6，航空公司和龐巴迪公司要加強安全信息通報工作，及時将CRJ-200型客機運行中的不安全信息通報中國民航總局，以便采取針對性措施，避免重複性問題的發生。

B-3072号機性能數據

機型：CRJ-200

設計商：龐巴迪飛機公司

乘員：機組2人 載員50人

長度：26.77米

翼展：21.21米

高度：6.22米

空重：13740千克

最大起飛重量：24040千克

發動機：兩台通用電氣CF34-3B1渦輪風扇發動機，單台推力41千牛

最大實用升限：12496米

最大巡航飛行速度：860千米每小時

最大載重航程：3713千米​​​​​​​​

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