來源：【健康報】

推進醫保DRG付費改革，需要建立科學的DRG總額預算管理機制，實現有限醫保基金的效率分配。在具體政策設計中，應強化四個機制。

預算增長機制

合理确定年度DRG統籌基金的支出增長率，給參與DRG改革的醫院一個明确的收入增長預期是十分重要的。支出增長率可取基金收入增長率、區域GDP增長率、控費目标值這3個指标的最低值，并适當考慮CPI增長。這樣的設置，關聯了基金增量收入、經濟發展與醫保控費三個影響因素。

如果年度内出現因突發、非常規因素或政策性因素導緻的醫療需求增加，可從滾存醫保基金結餘中調劑預算，但增加額度應由醫保、衛生健康、财政等部門協商确定。

分塊預算機制

建立分塊預算機制，對職工醫保和居民醫保進行分立核算，并細分門診、住院等各項醫療服務預算總額，以防範單項預算“風險外溢”。

具體來說，在年初編制統籌基金總額預算時，可細分為住院DRG統籌基金、普通門診統籌基金、門診慢病統籌基金、異地就醫統籌基金、單病種統籌基金、床日付費統籌基金、大病醫保基金、一般診療費統籌基金、其他醫療服務統籌基金和風險調劑金等。這樣編制預算，能夠保障各項醫療服務年度内醫保支付的穩定性，不至于出現由于其他單項預算超支而擠壓DRG統籌基金的支付風險。一旦某項預算超支，可用風險調劑金調劑餘缺。

資源配置機制

擇機建立區域預算、分級預算和醫療機構預算機制，促進區域醫療資源的合理配置。可根據本地醫保管理水平、醫療機構競争狀況和醫療資源配置結構等，進行相關機制的相機抉擇。

區域總額預算改變了按項目付費時的單個醫療機構總額指标分配方式，鼓勵醫療機構進行區域預算競争，但也容易産生“預算虹吸”問題。

分級預算在同級别醫療機構間切盤，适用于三級醫療機構規模過大、二級和一級醫療機構還未發展起來的統籌區。

醫療機構預算适用于出現單體醫療機構規模獨大的統籌區，或已經建立了緊密型縣域醫共體的統籌區。醫療機構預算能夠促進區域醫療資源的合理配置和各級别醫療機構的有序發展。

激勵約束機制

建立有效的激勵約束機制，使醫療機構産生控費、提質、增效的内生動力，是醫保基金總額預算管理的制度優勢之一。

在發生醫保結餘時，可建立基于清算區間的支付激勵約束機制。清算區間可分三檔：

第一檔是，當住院統籌基金報銷總額占定點醫療機構住院年度應支付總額的比例低于70%時，按實際統籌基金報銷總額作為年度實際支付總額。這是為了防範醫療機構過度追求醫保結餘造成服務提供不足。

第二檔是，當住院統籌基金報銷總額占定點醫療機構住院年度應支付總額的比例在70%~90%之間時，按實際報銷總額的110%作為年度實際支付總額。這是對醫院控費、調成本的結餘獎勵。

第三檔是，當住院統籌基金報銷總額占定點醫療機構住院年度應支付總額的比例大于或等于90%時，将住院年度應支付總額作為年度實際支付總額，醫療機構仍有結餘留用空間。

相反，當出現醫保超支時，醫保基金緊張或醫療資源供給過剩的統籌區可以“超支不擔”，倒逼醫療機構控費增效。從鼓勵提升醫療服務能力和臨床創新的角度來看，應建立“合理超支分擔”機制，但該機制需要精細化管理：

一是建立“合理超支”甄别機制，醫保不當“裁判員”，而是由當地專家進行合理超支部分的專業評審；

二是建立“合理分擔”清單制，對特定病組、特殊學科、疑難重症、特定高值藥耗、臨床創新等做出合理分擔的範圍界定；

三是建立按比例分擔機制，由醫保與醫療機構協商确定超支分擔比例。

文：中國政法大學政治與公共管理學院副教授 廖藏宜

編輯：楊真宇 姜天一

校對：馬楊

審核：徐秉楠 闫龑

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