關注财高五鬥：願天下沒有難理賠的保險！一個終身學習愛好者，關乎保險、醫療、教育、法律和金融！可解決您遇到的一切保險難題！

大家都知道，購買重疾産品要做健康告知，禁止帶病投保，但在理賠實務中，也會出現即使帶病投保得到賠付的案例，具體請參看以下案例：

保險公司：甲狀腺癌不賠，法院：你沒有理由，必須得賠75萬

2015年11月5日至11月12日，劉某在武漢市中心醫院住院治療，出院診斷為：頸椎退行性變、甲狀腺結節、乳腺增生伴結節、高血脂症。

2018年5月22日，劉某作為投保人向某人壽公司投保《某福（至尊18）終身壽險》，其中“附加某福疾尊18（1243）”的基本重大疾病保險金為30萬元，保險期間為終身。該保險還包括住院費用醫療保險4份，附加住院日額醫療保險10份。同年11月29日，劉某作為投保人向某人壽公司投保《某福滿分兩全保險》，其中“附加福滿分重疾（1286）”的基本保險金額為45萬元。

2020年1月20日，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院細針穿刺細胞病理學檢查報告單顯示劉某疑似罹患甲狀腺癌。

2020年5月18日，劉某向某人壽公司報案申請理賠。

2020年6月16日，某人壽公司作出《理賠決定通知書》，通知劉某：1.解除所有保險合同并不退還保險費；2.解除上述保險合同後，不給付保險金及不豁免保險費；

理由為：

被保人投保前存在有影響本公司承保決定的健康狀況，而投保人在投保時未如實告知，嚴重影響保險公司的承保決定，按照《中華人民共和國保險法》第十六條及保險條款的相關約定做出上述決定。

2020年6月20日至2020年6月28日，劉某入住華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院進行手術治療，出院診斷為甲狀腺惡性腫瘤。住院花費醫療費35980.37元，劉某自費金額為13006.42元。

劉某在投保之前就存在甲狀腺結節，正常情況下，是需要告知保險公司的。事已至此，你覺得保險公司的理賠決定是否合理呢，有沒有争取的空間呢？

答案是有争取空間的！

于是劉某将該人壽公司告至了法庭。

一審法院認為，

本案中，劉某系在業務員輔助下進行的電子投保，這種投保方式并不能免除該人壽公司的主動詢問義務。根據該人壽公司提供的證據、結合證人證言，不足以證明該人壽公司就詢問部分的全部内容對劉某進行了逐一詢問。

根據《最高人民法院關于适用<中華人民共和國保險法>若幹問題的解釋（二）》第六條關于“投保人的告知義務限于保險人詢問的範圍和内容。當事人對詢問範圍和内容有争議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但概括性條款有具體内容的除外”。

即使業務員按投保書“詢問事項”的對劉某進行了詢問，仍不能認定劉某違反了告知義務。該人壽公司作為專業的保險機構在詢問中，沒有詳細詢問劉某是否有甲狀腺結節，也沒有明确約定甲狀腺結節屬于甲狀腺疾病之一。根據普通人的生活常識，甲狀腺結節與甲狀腺癌屬于不同性質的變異，二者間并不存在必然的因果關系。劉某作為普通人，要求其認識到甲狀腺結節與甲狀腺癌的關系及與涉案保險間存在重大的利害關系，明顯有違公平原則。故法院認為劉某未告知有甲狀腺結節的行為不構成故意或重大過失，劉某未違反如實告知義務

根據《中華人民共和國保險法》第十六條關于“訂立保險合同，保險人就保險标的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”的規定。

最後一審判決：一、某人壽公司繼續履行與劉某簽訂的保險合同；二、某人壽公司于判決生效之日起十日内向劉某支付重大疾病保險金750000元、住院日額保險金及重大疾病住院日額保險金1300元、住院費用醫療保險金10405.13元，以上合計761705.13元；三、駁回劉某的其他訴訟請求。案件受理費5065元，由某人壽公司負擔。

保險公司：甲狀腺癌不賠，法院：你沒有理由，必須得賠75萬

保險公司不服，提出上訴。

二審法院，駁回上訴，維持原判。

五鬥的複盤時間

這個案件最終以投保人勝訴而告終，保險公司沒有證據證明投保人的行為是否違規，最後隻能賠付保險金。

出現這種情況是多方面因素導緻的，有保險公司的責任，也有業務員的責任，對于投保人來說，因專業知識匮乏，故意騙保的可能性較低。這也就給保險公司留了一個隐患，不專業的業務員處處給保險公司埋雷。不過随着投保過程的記錄越來越完善，出現這種情況的概率會大大降低。

以上，有任何問題歡迎評論或私戳。

案件來源：（2021）鄂01民終2110号

關注财高五鬥：願天下沒有難理賠的保險！一個終身學習愛好者，關乎保險、醫療、教育、法律和金融！可解決您遇到的一切保險難題！

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!