哪些低氧性呼吸衰竭患者更适合HFNC？它對慢阻肺急性加重的患者有沒有效果？共識中哪些推薦建議值得我們參考？什麼時候該應用HFNC治療急性呼吸衰竭？撤機拔管後，哪些患者使用HFNC的效果較好？在感染防控方面有哪些容易被忽視的操作細節？

經鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術近些年來在臨床得到廣泛應用，嚴格意義上說，它實際也是一種無創的呼吸支持方式。

作為一種呼吸支持方式，HFNC可以通過上圖中的機制改善氧合、改善通氣功能和降低呼吸功耗。此外，HFNC還通過不同的機制能改善氣道功能，尤其是濕化，患者的耐受性亦随之增高。

說到具體适應證，下面這個研究大家應該比較熟悉，它促進了HFNC在臨床中的廣泛使用。

這三者的總體插管率沒有顯著的統計學差異，但是通過亞組分析發現，在氧合指數（PFR）＜200的患者中，HFNC組的患者插管率最低，為35%，甚至帶來了患者90天的生存率的顯著提高。

仔細分析入選患者的基礎情況

納入标準：RR>25、PaO2/FiO2<300、無慢性呼吸疾病、PaCO2<45。

在這篇文獻中，排除了慢性呼吸衰竭的患者，納入人群就是單純的低氧性呼吸衰竭。

入選患者的病情較重。70%～80%的患者雙肺滲出明顯增多；患者呼吸頻率為30 次/分，較快；氧合指數在150～160mmHg左右。所以入選患者為中度低氧性呼吸衰竭，伴呼吸頻率增快，達到30次/分的水平。

這篇文獻發布後，的确給臨床提供了很有利的證據。但是再仔細閱讀這篇文獻還會發現一些問題，比如排除患者的标準比較多，PaCO2 > 45 mmHg、哮喘或慢性呼衰急性加重、CPE、血流動力學不穩定、嚴重中性粒細胞減少症、GCS < 12、無創通氣禁忌、需要緊急氣管插管、拒絕氣管插管、拒絕參與研究的患者都排除掉。實際上，本篇文獻共篩選2506例患者，最終入選的隻有313例患者。

因此在臨床中，這個研究的結論可能隻适合其中某一些急性低氧性呼吸衰竭的患者，排除更多的是有循環障礙的患者，或者GCS < 12分的患者（647例），以及高碳酸血症患者（582例）。所以對于循環衰竭并伴有低氧性呼吸衰竭的患者來說，可能都不太适合。

HFNC治療急性低氧性呼吸衰竭的RCT（随機對照試驗）研究較少，觀察性研究比較多，比如術後、肺炎等，如果把這些研究整合分析，會發現HFNC并沒有比傳統呼吸支持方式體現更明顯的優勢。

（1）病死率：HFNC vs usual care（6% vs 8%）

（2）氣管插管率：HFNC vs usual care（10% vs 16%）

結果發現，HFNC和傳統治療相比，兩者的病死率和氣管插管率均無明顯差異。總體來說，HFNC的效果仍需進一步證實。

這是2017年發布的四篇Meta分析，從中發現HFNC、NPPV、傳統氧療（COT）這三者的病死率都沒有顯著差異。經亞組分析發現，唯一有顯著差異的是HFNC相比于傳統氧療（比如鼻導管、面罩）在降低氣管插管率方面存在優勢，但仍然需要進一步證實。

因此HFNC治療低氧性呼吸衰竭的确存在優勢，但是還沒有達到循證醫學的A級證據或Ⅰ級證據，還需要進一步篩選——到底哪些低氧性呼吸衰竭的患者更适合HFNC？

對于Ⅱ型呼吸衰竭來說，HFNC的循證醫學證據更多的是來自于對慢性呼吸衰竭患者療效的評價。一項HFNC對慢阻肺患者呼吸形式的影響的研究發現，HFNC用于治療慢阻肺穩定期的患者，發現HFNC氣體流量越高，氣道壓力也明顯增高。用完HFNC後也可發現，患者的潮氣量顯著增高，與NPPV效果相似（下圖左），但是，HFNC伴随明顯呼吸頻率的降低，優于NPPV（下圖右）。

總體可見，HFNC能夠改善通氣效率，降低分鐘通氣量和PaCO2，而NPPV通過增加分鐘通氣量降低PaCO2。

為什麼随着氧流量的增加，HFNC仍然可以降低PaCO2？為什麼分鐘通氣量低的情況下，PaCO2還有一定的下降？這可能與它本身的生理死腔沖刷作用有關，因為它降低死腔，患者的通氣效率會得到明顯改善，所以低分鐘通氣量也能改善患者CO2潴留的問題，而這僅僅是在慢性呼吸衰竭在穩定期的時候。

最近還有一些文獻發現，穩定期患者長期高流量吸氧能夠減少急性加重的次數。所以在慢性呼吸衰竭穩定期時，仍然有HFNC應用的前景。而對于臨床以及急性加重的患者相對來說研究數據相對較少。

這是在急診室做的一個觀察性研究

把患者分2組，一組是高碳酸血症患者，一組是非高碳酸血症患者，其中65.2%的高碳酸血症患者都是慢阻肺急性加重。使用HFNC流量40L/min，患者的吸氧濃度大概為50%。

發現高碳酸血症患者的PaCO2水平整體來看都有明顯的下降，比如PaCO2從73.2降到67.2，pH從7.28升到7.31，患者的呼吸頻率也有一定改善。

HFNC治療慢阻肺急性加重患者的研究

在為數不多、例數有限的臨床觀察研究中發現，使用HFNC後，患者的PaCO2或多或少都有所下降。

這是一項小樣本的前瞻性随機對照研究

入院時間：2014.1～2015.12。隻有88例患者，入選的都是年齡>45歲、有吸煙病史、慢阻肺急性加重期的患者，比如患者靜息呼吸困難，RR>30；SpO2<90%，紫绀；PFR<200，PaCO2>45，pH 7.25～7.35；對初始内科治療無效，包括抗生素和口服激素；出現充血性心力衰竭和心律失常。傳統來說這些患者必須要使用無創正壓通氣（NPPV）。

把這些患者分為2組，一組使用HFNC，一組使用NPPV。pH值大概在7.3左右，PaCO2水平大概在50～55mmHg，同時伴有中度低氧血症，氧合指數大概在134mmHg左右。

結果發現，分别使用HFNC和使用NIV的兩組，對于pH的改善、PaO2的改善、PaCO2的下降都有明顯變化，但兩組之間并無顯著差異。

臨床轉歸顯示，兩組之間也沒有明顯差異。

從這種小樣本的RCT研究就能發現，HFNC在治療慢阻肺急性加重的效果似乎并不亞于NPPV。當然這個研究的病例數較少，進行RCT研究的時候還存在一些其他的問題。但是結果仍然提示HFNC對慢阻肺急性加重的患者似乎有一定的效果。

從這篇文獻中我們也能發現，HFNC對Ⅱ型呼吸衰竭可能有效。

這篇文獻一共納入604例拔管失敗高風險患者，一組使用HFNC，一組使用NPPV，高風險中有一條就是中重度慢阻肺急性加重。

實驗結果兩組無顯著差異，HFNC效果不亞于NPPV，比如72小時再插管率、拔管後呼吸衰竭、ICU病死率等。而在這些患者中，慢阻肺患者大概占20%多。

在兩組之間，拔管後使用HFNC和NPPV進行對比，HFNC這一組Ⅱ型呼吸衰竭的發生率更低，這是為什麼？可能其中一個原因就是很多患者不願意戴無創通氣的面罩，而HFNC可能更舒适一些，在臨床上患者可能更願意接受。因此，HFNC可以嘗試應用于預防Ⅱ型呼吸衰竭患者的拔管失敗，尤其對于NPPV不耐受的患者。

整體而言，主要的循證醫學證據集中在低氧性呼吸衰竭，而對于Ⅱ型呼吸衰竭的證據較少，并且質量也不是很高。

在這篇共識中的推薦建議：HFNC的适應證是輕中度低氧血症（100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩定的患者；對輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者也可以謹慎應用，但要做好更換為 NPPV 或氣管插管有創正壓通氣的準備（證據等級II）。

HFNC治療的具體适應證包括以下幾點

- 輕~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg）；

- 輕度呼吸窘迫（呼吸頻率>24次/min），因為HFNC吸氧有其他的生理學效果，比如增加吸入氧氣的量等，所以對患者的呼吸功耗的降低也有一定的效果；

- 輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）；

- 對傳統氧療或無創正壓通氣不耐受或有禁忌證者，如ICU的一些老年人，所以HFNC是一個比較好的替代治療的方式。

有關HFNC的禁忌證，其實沒有專門的研究說哪些人不适合使用HFNC，所以更多的都是專家自己臨床經驗的總結，共識中的推薦建議為：心跳呼吸驟停、重度I型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH<7.30）、合并多髒器功能不全等（證據等級III）。

再具體一些，相對禁忌證包括以下

- 重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<100 mmHg）：在使用的時候要慎重，比如根據我們臨床的經驗，氧合指數小于100mmHg，HFNC的失敗率比較高；

- 通氣功能障礙（pH<7.30）；

- 矛盾呼吸：因為HFNC沒有輔助通氣的功能，不像NPPV有明顯的通氣輔助；

- 氣道保護能力差，有誤吸高危風險；

- 血流動力學不穩定，需要應用血管活性藥物；

- 面部或上呼吸道手術不能佩戴HFNC者；

- 鼻腔嚴重堵塞，一旦鼻腔堵塞，氧氣輸送不進去，就不能産生應有的生理效應；

- HFNC不耐受。

因為相對禁忌證沒有非常明确的說法，以上供大家在臨床中參考。

還有絕對禁忌證

- 心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創機械通氣；

- 自主呼吸微弱、昏迷；

- 極重度I型呼吸衰竭（PaO2/FiO2<60 mmHg）；

- 通氣功能障礙（pH<7.25）。

這是一個簡單的流程圖，如果患者是Ⅰ型呼吸衰竭，氧合指數＜300mmHg，先判斷患者是否需要緊急氣管插管，如果需要，就進行IPPV（有創正壓通氣），如果不需要，看PaCO2水平高不高，當PaCO2≤45mmHg（這是一個比較強的指征），并且氧合指數≥100mmHg，就使用HFNC，用完後一定要評估氧合指數有無改善，如果氧合指數≥150mmHg，繼續使用HFNC，如果沒有改善需要考慮使用NPPV。如果患者是Ⅱ型呼吸衰竭，比如患者pH7.3，還是建議大家使用NPPV，pH不小于7.3的情況下，也可以使用HFNC，但一定要慎重，一定要嚴密監測。

撤機拔管後，ICU再插管低風險患者使用HFNC比普通氧療效果要好；對于ICU再插管高風險患者，HFNC和NPPV的循證醫學證據雖然相似，但是臨床對有些患者還是習慣使用NPPV，比如嚴重心衰、重度慢阻肺急性加重，大家可以根據臨床的情況來選擇；對于外科術後的撤機患者來說，HFNC比普通氧療要好，但是和NPPV的效果相似。

ICU再插管低風險标準：年齡＜65歲，APACH II<12，體重指數<30kg/㎡，氣道通暢，排痰充分，撤機順利，合并症 ≤ 1，沒有心衰/中到重度慢阻肺/長期機械通氣等問題；

ICU再插管高風險标準（至少符合以下一條）: 年齡＞65歲，心衰，APACH II＞12，體重指數＞30 kg/㎡，咳痰無力或分泌物多，至少有一次SBT失敗，合并症≤1，有創機械通氣>7天。

1、參數設置

有關臨床操作，一定要知道它的生理學效應，而生理學效應最主要的效應是流量，因此大家一定要關注流量。一般初始流量設置較高，盡可能調到患者耐受的最大流量，因為流量越大，改善氧合的能力越強。比如Ⅰ型呼吸衰竭維持的稍微高一些，Ⅱ型呼吸衰竭就稍微低一些。

對于I型呼吸衰竭，流量初始設置30～40 L/min，兼顧患者耐受性。FiO2：維持SpO2在92%～96%。溫度（31℃～37℃）：依據舒适性及耐受度、痰液粘稠度等。

對于Ⅱ型呼吸衰竭，流量初始設置20～30 L/min，如患者二氧化碳潴留明顯，流量設置可考慮在45～55L/min甚至更高，同時要兼顧患者耐受性，就像NPPV，很多研究說NPPV的效果不好，結果發現僅使用了幾個小時的NPPV，患者根本不耐受，也不會體現出它的好處。FiO2：維持SpO2在88%～92%。溫度是依據舒适性及耐受性和痰液粘稠度來調節，北方和南方就不同，北方可能使用的溫度高一些，南方濕度較大，用很高的溫度患者可能不耐受，所以要根據患者的自身情況，綜合來設定一個比較合适的溫度。

2、撤離

一般來說，吸氣流量<20 L/min，且 FiO2<30%，就可以考慮撤離HFNC。但是在ICU的很多患者不願意撤離，更願意使用HFNC，甚至出ICU後都一直使用。對于一些老年患者來說，痰液引流是個問題，如果是氣道幹燥的患者，使用HFNC後的确會舒服一些。

3、日常管理

日常管理包括上機前宣教，合适的鼻塞：小于鼻孔内徑的50%，嚴密監測：生命體征、呼吸形式、血氣分析，閉口呼吸，注意濕度和溫度調節，注意冷凝水，預防嗆咳、誤吸，最低流量15L/min，固定帶松緊問題。

其中唯一想提醒大家的是一定要嚴密監測，使用HFNC後一定要仔細觀察，也要關心患者的呼吸形式、頻率、節律、深度是否達到理想水平。所以，一般來說，在早期一旦使用HFNC，壓力、參數都盡可能的高，因為這樣的生理學效應才會更好，然後根據1、2個小時後治療的效果再去反饋、調節參數。所以還是建議大家在初始使用時，流量盡可能的高，盡可能改善患者的呼吸衰竭，根據患者的氧合指數、通氣、呼吸形式、耐受性，再去逐漸下調呼吸機參數。

4、感染防控

常規的就是終末消毒、每日表面擦拭、及時更換過濾裝置。需要大家注意一點，因為HFNC吸氧，很多空氣都是經過入口進去（如上圖），但是空氣的入口并不是很大，而且現在的空氣污染比較嚴重，所以現在有時候使用新機器後都是灰塵，一旦有灰塵後，大家知道有什麼後果嗎？可能出現院感，另外，灰塵粘在過濾器上，過濾器是空氣的入口，空氣不容易進去，渦輪的動力就必須要加強，因此很多人發現機器發燙，這時就要考慮是不是後面堵塞導緻空氣進不去，導緻機器總需要輸出動力特别大，可能對機器也有一定損害。所以大家隔一段時間最好檢查一下過濾裝置，做好機器的保護，做好院感的防控。

[1]N Engl J Med 2015;372:2185-96.

[2]Crit Care Med 2017; 45:e449–e456

[3]CMAJ. 2017;189:E260–7.

[4]Crit Care Med. 2017;45:e449–56.

[5]Chest. 2017; 151:764–75.

[6]Crit Care . 2017 Jul 12;21(1):184.

[7]International Journal of COPD 2016;11:1077–1085

[8]Am J Emerg Med 2015;33:1344-9

[9]Am J Emerg Med. 2015;33(10):1344-9.

[10]Adv Exp Med Biol. 2013;755:27-34

[11]Respiration. 2013;85(4):319-25

[12]J Thorac Dis 2018;10(2):882-888

[13]Clin Respir J. 2018;12:2046–2056.

[14]JAMA.2016;316(15):1565-1574.

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!