什麼是腦積水？腦積水一定要放分流管嗎？

确切的來說，腦積水不是一個獨立的疾病。它指的是各種原因導緻的腦室系統的擴張，而腦室系統就是腦内腦脊液所在的主要場所，所以腦室系統擴大了，就意味着腦内的腦脊液多了并且積聚在腦室系統，也就是出現了腦積水。正常人顱内的腦脊液處于不斷地産生、循環和吸收的平衡狀态。這個過程任何一個環節出現障礙都會導緻腦室系統的擴大就是腦積水的發生。

比較常見的腦積水原因是各種病理情況導緻的腦積水循環通路的梗阻或者腦脊液吸收障礙，比如顱腦損傷，腦出血，蛛網膜下腔出血或者先天性導水管狹窄，各種腫瘤導緻腦脊液流出通路受壓或者梗阻。此外，還有多發生于老年人的不明原因的特發性正常壓力腦積水。腦脊液産生過多同樣可以導緻腦積水，不過相對罕見，一般見于一種特殊的腫瘤脈絡叢乳頭狀瘤。

重度腦外傷病人多數最終會發展為腦積水（具體機制不明，可能和外傷後出血有關）；腦出血後的慢性腦積水多和腦脊液吸收通路被紅細胞阻塞有關，這些都是腦積水最常見的原因。先天性導水管狹窄病人可發現于各個年齡段，既可見于兒童病人，也可見于成年人甚至老年病人，這類病人雖然導水管狹窄系出生時就有的先天畸形，但是可以很多年後才發病。

有一種特發于老年人的正常壓力腦積水近年來研究很多，但具體機制仍不明，這類病人很多人有記憶力下降等癡呆表現，并經常合并走路不穩，小便失禁，經常被診斷為“癡呆”而在神經内科接受治療。

腦積水一定要手術治療嗎？

其實腦積水或者各種原因導緻的腦室擴大的病人是很多的，但并不是每個人都需要手術。不是CT或者MRI檢查發現了腦室擴大診斷為了腦積水就一定需要治療。無論是外傷還是腦出血或者先天性導水管狹窄導緻病人出現腦室擴大都非常常見，真正需要手術的病人是有腦積水相關症狀的病人，很多病人外傷以後或者腦出血後發生了腦室擴大，但是病人沒有相關的症狀，同樣是不需要任何特殊治療包括手術的。

那麼腦積水相關的症狀常見的有哪些？

腦積水常表現為間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、耳鳴耳堵、視力下降等症狀，但腦積水更典型的表現則是所謂“三聯征”。腦積水“三聯征”指走路步态不穩，特别轉彎變慢，坐下起立困難；大小便失禁，尤其小便失禁；智力下降，表現為記憶力，定向力，理解力等常被認為是癡呆的表現。這三個症狀可以全部出現，也可以出現一個或者兩個症狀。

腦外傷病人腦積水一般緩慢進展，典型表現為病人康複好轉過程中好轉進程中斷，或者出現倒退情況，這時候如果CT提示腦室明顯擴大，則患者症狀變差很可能是腦積水引起的症狀。

很多病人發現“腦積水”後經常糾結的一件事就是究竟要不要承擔手術風險和花費做手術治療。假如一個病人僅僅是檢查頭顱CT或者MRI發現腦室擴大，診斷為腦積水，而沒有腦積水的相關症狀，我們是不建議病人做手術治療或者預防性治療的。這時候這個病人要做的事情就是随訪觀察，有的病人雖然腦室擴大，但可能終生都不出現症狀，那麼就終生不需要手術。假如在多年的随訪過程中出現了典型的三聯征症狀，則很可能需要手術治療。

對于發生于老年人的所謂的特發性正常壓力腦積水近年來研究很多，這類病人在老齡化的社會背景下也越來越多，但其具體發病機制仍然不明。這類病人臨床表現往往為記憶力下降、走路不穩、小便失禁，即腦積水症狀“三聯征”。這種所謂的特發性正常壓力腦積水很多情況下需要手術治療，而手術治療前需要經過嚴格的臨床評估，來預估手術療效。隻有估計可能有手術效果的病人，我們一般才會建議病人手術治療。我們最近給一個88歲高齡的老太太行手術治療，術前她嚴重走路不穩，需要保姆攙扶行走，術後症狀得到了極大的改善，能夠獨立行走，獲得了非常好的效果。

腦積水一定要放分流管嗎？

對于一個有相關症狀的腦積水病人來說，手術治療可以說是唯一選擇。腦室腹腔分流術就是通過分流管把腦脊液從腦室系統引流到腹腔，是目前臨床上廣泛推廣使用的技術，該技術成熟，風險可以接受，缺點就是需要永久性放置管子在體内。一根永久性的分流管從腦室穿刺點進入腦室，然後通過皮下隧道再置入腹腔，中間安裝有可調節壓力閥門，是目前腦脊液分流手術的常規做法。分流管作為一種異物，需要終生置入，沒有特殊情況不能取出分流管，是這類手術的最大弊端。而且一旦分流手術發生感染，則必須再次手術取出分流管，否則有分流管這個異物存在的情況下，感染是幾乎無法完全控制好的，必須等感染控制理想後再次手術置入新的分流管。

但是，是不是所有的腦積水手術都需要放置永久性分流管那？答案當然是否定的。

三腦室底造瘘術（ETV）就是一種不需要放置永久性分流管的腦脊液改道手術。這種手術是通過（神經）内鏡技術将三腦室底部（正常情況下很薄的一層薄膜）打穿，從而腦室中過多的腦脊液可以通過第三腦室底部流到蛛網膜下腔，進入腦脊液循環通路中，從而改善腦積水的手術方式。這種手術方式簡便，有效，并發症少，又不需要永久放置分流管。三腦室底造瘘術（ETV）尤其适合于原發或者繼發性導水管狹窄導緻的梗阻性腦積水以及一部分正常壓力腦積水或者交通性腦積水。ETV具有微創性，而且相對于腦室腹腔分離術更接近正常腦脊液生理循環特點，無永久性異物置入等特點成為腦積水手術的重要手段。

下圖是一個15歲中學生因頭疼發現腦積水，在我院行三腦室底造瘘術（ETV）的術前、術後比較：

可以看到ETV術後腦室明顯縮小，而且腦室周圍間質性水腫消失，提示腦積水明顯好轉。該患者系體育生，術後一個月就投入到足球運動中。

術後腦室較術前明顯縮小

腦室鏡造瘘術中可見三腦室底瘘口

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