寶寶怎麼了，又是腹瀉

幾天前，周醫生坐門診，一上午接診了26個孩子，其中因腹痛、腹瀉來就診的就有8位，占了1/3。有2位大孩子（8、9歲）簇着眉頭、捂着肚子，不用問就知道吃壞了，果然，昨天天氣實在太熱，回家吃了半塊冰箱的冰鎮西瓜、又在學校門口撸了幾串麻辣串；其餘幾位寶寶才幾個月大的嬰兒。

“我家寶寶怎麼辦？前面拉肚子是輪狀病毒感染才剛剛好，這現在又拉上了，也不多，一天3~4次，但是稀水便、酸臭味，還愛放屁；是不是乳糖不耐受？”

“嗯嗯嗯，我家寶寶最近也是大便時好時壞，尿不濕上總有點粑粑，也不好好吃奶了，體重也不長了，夏天以來，臉上、屁股上又出濕疹，醫生說可能是牛奶過敏？”

的确呵，對于每個家庭來說，寶寶的吃喝拉撒真是養育路上的一道坎，愁壞了為娘的，大便拉不出來愁，大便拉的次數太多更是愁，作為年輕沒經驗的媽媽，整天就盯着尿不濕上的粑粑了。可究竟拉多少次算多少呢？是不是以前一天拉一次，現在一天拉兩次、三次就叫腹瀉呢？當然不是，按照小兒腹瀉的定義，與其我們盯着大便次數，不如多觀察觀察大便的性狀；為什麼？今天周醫生就和家長來掰扯掰扯小兒腹瀉究竟是怎麼回事？

大便次數多就是腹瀉嗎？

答案來了：腹瀉，是指大便次數增多、以及大便性狀改變如稀‬水樣或‬蛋花‬湯樣‬便、或‬粘液膿血便。

我們來看看腹瀉應該具有的條件，除了大便次數較往常增加以外，這是相對而言的條件；而大便的性狀恐怕是必備條件，比如大便不成形、呈蛋花湯樣、稀水樣便，還有一股酸臭味、發酵的水果味；或者大便裡面有粘液樣、像鼻涕樣的東西，或者便中帶血；這樣我們就要考慮有病原體引起的腹瀉了。

那麼，又有家長問：“一說寶寶拉肚子，人們就會大概率認為是寶寶肚子受涼了，或者吃太多不消化引起的，究竟寶寶腹瀉有哪些原因呢？我們怎麼判斷呢？好了，下面我們就幫家長分析相關的原因，這很重要，這裡周醫生得敲敲黑闆了！

腹瀉的原因很多：病毒、細菌感染、非感染的乳糖不耐受及過敏

一般來說，小兒腹瀉包括感染性因素及非感染性因素兩大類：其中，感染性因素主要是有明确的緻病性微生物感染，主要包括病毒、細菌感染，當然，個别免疫功能低下的孩子會有真菌感染，這裡我們暫且不介紹了。最常見的病毒感染有輪狀病毒（又稱秋季腹瀉）、諾如病毒、腺病毒；而最常見的細菌有大腸杆菌、彎曲菌屬、沙門菌屬（比如傷寒）和志賀菌屬（比如細菌性痢疾）等。另外，非感染性因素 主要與孩子飲食不當、受涼、消化不良密切相關而引起胃腸功能紊亂，有的孩子一喝牛奶或者添加既往不曾喝的奶粉後也出現腹瀉，這可能是牛奶蛋白過敏、乳糖不耐受引起的腹瀉。可是，家長說導緻腹瀉的原因這麼多，作為“育兒小白”的媽媽們該怎麼判斷引起此寶寶或彼寶寶腹瀉的原因呢？

病毒性與細菌性腹瀉主要區别

1、是否發熱：

大多輪狀病毒感染初期會伴有發熱；侵襲性細菌感染所緻腹瀉所伴随高熱、持續時間長；而消化功能紊亂引起的腹瀉，發熱較少見，即使有發熱體溫也不高。具體特征：

狀病毒感染：一般輪狀病毒感染多為嬰幼兒發病，初期會出現發熱，體溫38~39℃，此病毒是自限性疾病，因此，發熱持續時間短，精神狀态及一般情況如哺乳、睡眠都比較好。大便特征是呈稀水樣便或蛋花湯樣，一般有酸臭味。

而諾如病毒感染：多數是學齡兒童或青少年，由于不潔飲食引起的發熱、急性胃腸功能紊亂症狀如嘔吐、腹痛和腹瀉，如文章開頭的兩個大孩子。另外，腺病毒感染：主要在嬰幼兒呼吸道感染引起發熱，同時會出現消化道症狀如腹痛、腹瀉和嘔吐，随着感染控制，相應症狀自然消失。

諾如病毒嘔吐、腹痛、腹瀉，有群體發病的特點

細菌性腹瀉：一般細菌感染所緻的侵襲性、毒性感染，最大特征是持續發熱；并且具有中毒程度重、病程長的特點，比如常見的出血性大腸杆菌、侵襲性大腸埃希菌、痢疾和沙門氏菌屬感染引起的腹瀉， 其症狀特征是持續高熱、甚至抽搐，精神狀态差。

2、有無嘔吐：

一般常見于病毒性腹瀉，尤其諾如病毒感染，人們常說“上吐下瀉”，如果是幼兒園、學校集體發病，除食物中毒，諾如病毒感染引起嘔吐是主要原因、另外一種傳染病霍亂，随着水源和環境衛生的極大改善，已少有發病。

3、是否有膿血便：

這是細菌感染的最大特征；一般大便呈現粘液膿血便，就可以考慮是侵襲性細菌感染引起的腹瀉，如果做大便細菌培養即可明确診斷是什麼細菌感染。

我們區别了病毒、細菌引起的腹瀉，家長又要問了，我們寶寶既不發熱、也不嘔吐、更沒有膿血便，就是大便次數多，會不會是乳糖不難受？還是牛奶過敏？怎麼區别？

乳糖不耐受

其實，也比較簡單，如果寶寶喝完奶後，出現：

◆ 總是不舒服，哼哼唧唧、睡眠不安；腹脹、屁多；

◆ 腹瀉、稀便或便水分離、伴酸臭味；

如果寶寶符合這兩種情況，家長就要考慮是乳糖不耐受了。如果是先天性乳糖酶缺乏，可以将普通配方奶粉換成低乳糖或無乳糖的奶粉，這樣會改善，随着生長發育，孩子體内乳糖酶活性增加，漸漸好轉。

但如果寶寶平時吃奶好好的，突然出現腹瀉，而且補充了乳糖酶，其效果也不好，同時出現皮疹、濕疹，這時我們考慮除外乳糖不耐受的表現，基于反複濕疹，家族過敏史，一旦把奶粉換成深度（适度）水解奶粉、或氨基酸奶粉後，就有所改善，足以證明是牛奶過敏。

通過此圖片，看看乳糖不耐受與過敏性腹瀉的區别

這張表能夠區分乳糖不耐受與牛奶過敏，乳糖不耐受是因為機體缺乏乳糖酶，引起的腹瀉、腹脹、屁多、稀便且有酸臭味；通常将普通配方奶粉換成低乳糖或無乳糖的奶粉，即可改善。

而過敏性腹瀉通常是哺乳後幾分鐘就會出現皮疹，多數表現在嘴唇或周圍荨麻疹，伴有腹瀉、腹脹、甚至咳嗽、哮喘。通常換水解奶粉後使之改善。

正确處置，先查明原因，對症處理

1、送醫院就診：家長記住：出現以下的任何症狀，都必須及時去醫院就診，因為孩子的病情變化特别快：

◆ 腹瀉較重，大便次數多或腹瀉量大；

◆ 頻繁嘔吐、無法口服給藥；

◆ 高熱（<3月齡38℃以上，>3月齡 39℃以上）；

◆ 精神狀态極差，或不吃、不哭、不睡覺。

2、檢查大便：腹瀉留取大便化驗，盡快查明原因、及時治療，從而縮短病程、改善孩子胃腸道環境，促進生長發育。大便主要檢測項目有：糞常規、糞便輪狀病毒、糞便培養。

一般小兒大便常規檢測參考：

關于怎麼接大便，這裡周醫生再多唠叨幾句， 畢竟好些家長是兜着尿布濕來看醫生的，建議留取大便标本的方法是：

1）最好直接讓寶寶把大便拉到幹淨塑料袋裡。但是，這樣操作可能有些麻煩，家長說“我們一直用着尿不濕為什麼不可以呢？是因為大便失去水分，會影響檢測結果，最好在尿不濕上放一層保鮮膜（刻意留樣的準備）；至于從馬桶裡取大便就更不标準了。

2）取大便時選取看起來最不好看的那部分，或選取有明顯粘液、膿血、奶瓣的部分。

3）大便最好在2個小時以内送到醫院，如果是夏天，最好在1個小時内。

除此之外，血常規及C反應蛋白也應該及時化驗，尤其伴随發熱時，可初步判斷是不是細菌感染引起的腹瀉。此外，還需化驗血清電解質，以防水電解質紊亂、酸中毒，便于及時糾正。

3、觀察病情，初步判斷是否脫水：

脫水體征：眼窩凹陷、哭無淚、尿少，皮膚、囟門彈性差，粘膜幹燥

告訴家長最簡單的方法是從孩子的尿量、眼淚、皮膚及囟門彈性、粘膜幹燥程度來判斷是否脫水，可見下圖所示：

判斷脫水的體征

4、在專科醫師處方下正确的藥物治療，例如：

1） 蒙脫石（思密達）：胃腸道粘膜保護劑，針對小兒急性腹瀉可以縮短病程，減少排便次數和量，提高治愈率。一般，<1歲的孩子：3克/天，1日2次；>1歲：3克/次，1日3次。2）益生菌：可選擇雙歧杆菌三聯活菌或者布拉氏酵母菌，調整腸道菌群平衡，及時糾正腹瀉。3）抗生素處方應用：對于病毒性腹瀉，不推薦使用抗生素，以免打亂腸道菌群，加重腹瀉。如果有粘液膿血便則需醫院就診，在醫生指導下合理使用抗生素。

究竟什麼情況下換奶粉

1、症狀較輕不停母乳：如果腹瀉的症狀比較輕，沒有影響生長發育，則可繼續正常母乳喂養，不用吃乳糖酶。随着腸道功能的恢複和發育成熟，一般2-3周就會好轉。

2、症狀較重換低乳糖或無糖奶粉：反之，如果寶寶腹瀉、腹脹情況較嚴重，體重增長較緩慢；如果寶寶在喝奶粉，這段期間先換成低乳糖或無乳糖的奶粉，等恢複之後再換回來。

3、腹瀉嚴重最好是先看醫生：判斷是否需要糾正脫水，其次可以服用蒙脫石散。盡量别急着停母乳，尤其是小寶寶，咨詢醫生，先調整喂養試試：除此之外，也可以吃乳糖酶，一般1-2個月，寶寶大便正常後慢慢減量。

再次強調，如果是先天性乳糖酶缺乏，就隻能換成低乳糖或無乳糖的奶粉了。

還有家長問，既然寶寶乳糖不耐受，換羊奶行不行？據專家建議，牛奶和羊奶的結構差異不大，隻是乳糖含量确實少一點，如果症狀輕的話，有條件是可以試着換的。

總之，關于孩子是否換奶粉，需要家長及時咨詢醫生，找到孩子腹瀉的原因，正确調整，确定是否需要換奶粉，換哪種奶粉；畢竟奶粉換不對，寶寶拉肚子止不住，還是受罪。

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