• 題目：一個簡單的比喻，教你輕松認識強直性脊柱炎的前世今生

• 作者：李天旺教授

強直性脊柱炎（AS）是一種常見的慢性緻殘性風濕病，較常在青壯年起病，男性相對更常見。該病可出現腰痛、背痛、頸痛、臀痛及晨僵等脊柱中軸關節受累表現，部分患者也可有外周關節、足跟足底腫痛甚至眼炎、皮膚粘膜病變、腸炎等關節外表現。該病較常累及髋關節，可以因為脊柱周圍韌帶廣泛骨化、骨橋形成、脊柱小關節及椎骨融合、髋關節炎性破壞以至骨性融合而導緻脊柱和髋關節變形、活動受限而緻殘。晚期因常合并嚴重骨質疏松，較易繼發椎體脆性骨折而引發身長明顯縮短、脊柱變形加重甚至截癱等嚴重後果，不僅摧殘了患者的體型，部分患者生活都難以自理，給患者本人、家庭和社會都帶來了沉重負擔，将該病喻為“不死的癌症”并不過分。

目前已經非常明确，AS的主要病因是遺傳。此外，腸道菌群失調、胃腸與泌尿生殖道感染等因素可能促進了AS的發病及病情活動。AS最基本的病理改變為肌腱韌帶附着點炎症，脊柱（尤其是腰椎、頸椎）及骶髂關節周圍是人體内肌腱韌帶組織最豐富的部位，因此AS最容易侵犯這些部位；而髋關節内的圓韌帶不僅較為粗大，其兩端更是直接與髋臼和股骨頭相連接，一旦出現韌帶附着點炎症，極其容易侵蝕破壞髋臼及股骨頭軟骨與骨質，導緻髋關節融合而喪失活動功能。如果炎症隻是局限在肌腱韌帶附着點的時候，就能得到有效的控制，其臨近的軟骨、骨質就不會遭受破壞，也就不至于繼續發生連鎖反應而出現廣泛的關節融合、肌腱韌帶纖維化、骨化而導緻各種脊柱、關節融合變形與活動受限，更不會出現嚴重的體型改變和殘疾。

左圖：強直性脊柱炎患者脊柱融合；右圖：健康者的脊柱

左圖：強直性脊柱炎患者頸椎變直，生理彎曲消失；右圖：健康者的頸椎生理彎曲

為了幫助患者更好的理解強直性脊柱炎，我們來個形象一點的比喻：可以将AS看成是一場火災，而患者本身則看成是一棟房子。這棟房子由于設計問題存在先天不足，其防火機制存在缺陷，稍不小心可能就會引發火災。

我們借助這個比喻，就可以從不同角度去理解AS的病因、發生發展、臨床表現、輔助檢查、藥物治療及預後等方方面面。

1. 為什麼會得AS這個病？

AS是和遺傳密切相關的疾病，其發生是因為遺傳方面存在異常，正如這棟房子，因為設計問題存在先天不足，防火機制存在缺陷。但遺傳異常也隻是内因，僅僅意味着AS患者存在易患素質，并非一定會發病，還需要在一定的外因如胃腸道、泌尿生殖道感染等的啟動下，才會發生AS，這也正如這棟房子，雖然防火機制存在缺陷，但如果一直沒接觸到火種，也是不會發生火災的。

2. 同樣是AS，為什麼首發部位可以不同，臨床症狀也存在差異？

雖然遺傳和環境因素相互作用，導緻了AS的發生，但不同的AS患者，其首發部位有些位于足跟，有些位于膝關節、踝關節，有些從腰部起病，也有些從頸痛開始？AS患者以中軸關節症狀如腰痛為最常見的表現，有些患者還可累及膝、踝等外周關節甚至關節外組織如胃腸、眼及皮膚，而有些患者則不會，這又是為什麼？通過這個比喻，也不難理解：這棟房子雖然存在防火機制缺陷，但不同部位缺陷的程度并不一緻，不同地方接觸到火種的機會也不一樣，因此，首先起火的位置可以是廚房，也可以是大廳、睡房或者其它地方。火災中起火點可以是一個，也可以是多個；可以僅在局部燃燒，也可以逐漸向四周蔓延，因此，不同AS患者的臨床表現常常存在差異。

3. 為什麼同樣得了AS，有些人幾乎和常人無異，體型和功能不受任何影響，而有些人則嚴重駝背畸形、不能下蹲，導緻嚴重殘疾？

AS确實是一種異質性比較大的疾病，有些患者症狀輕微或為一過性，到一定年齡後病情趨于穩定，并不影響體型，脊柱和外周關節的功能也不受影響，生活和工作各方面與常人無異，而有部分患者病情持續惡化，最終出現嚴重駝背畸形、不能下蹲，導緻嚴重殘疾。這種現象我們也完全可以通過這個簡單的比喻來進行合理的解釋。雖然房子着了火，但如果起的隻是星星之火，這火有可能會自行熄滅或被大風吹滅，并不引發嚴重後果，或者起火的位置偏離重要結構，這樣即便火較大，也不一定會出現太嚴重的後果；而如果火勢較大，并且燒的剛好是重要的部位，這樣不及時滅火的話，房子就有可能在短時間内出現不可挽回的破壞，甚至遭受重創，即便僅是星星之火，如果不在短期内熄滅，也有可能向周圍蔓延而最終波及重要部位，或者越燒越旺而呈燎原之勢，最終也會出現嚴重後果。

4. 得了AS為什麼要盡早接受治療？

得了AS，越早接受合适治療，病情就越早得到控制，不至于引發殘疾等嚴重後果。這很容易理解：房子着火了，當然是越早滅火，房子遭受破壞的威脅就越小；其次，一旦火燒久了，小火有可能變成大火，滅起火來更加困難；更重要的是，火燒久了，燒壞的東西不可能再生，醫生隻能作為消防員，可以幫助滅火，但不能勝任建築師的工作，對于燒壞的房子，也隻能望洋興歎。因此，要改善AS患者預後，防治出現殘疾，最好能趁早滅火。

5. AS能不能根治？

将來，随着醫學科技的發展，找到根治AS的辦法或者不無可能，但至少，目前AS還是一種不能根治的疾病，網絡上、廣告中所有形形色色鼓吹根治AS的秘方、偏方、小分子、淨骨療法等，都是靠不住的，因為這套房子的硬傷在于先天設計的不足，房子一旦建成，其防火機制的缺失就無法通過修改而完善，我們能做的僅僅是起火則滅火，無火則防火，所以，希望廣大的強友能認清AS的本質，接受現實，安心配合正規醫院的專科醫生進行系統的治療和病情追蹤監測。

6. 懷疑患有AS，去看醫生，醫生給照了X光，為什麼還要做核磁？

對于首診的懷疑患有AS的患者，有經驗的醫生一般會建議行血液、X光和核磁共振等檢查，為什麼照了X光，還要做核磁，是不是醫生不靠譜？要很好理解這個問題，需要大家先認識X光和核磁這兩種檢查方式的不同作用，對于骨關節系統的檢查，X光通常僅能顯示骨骼的結構性異常，不能滿意顯示骨關節的炎性病變和軟組織異常，結合前面的比喻，我們行X光檢查，隻能了解這套房子燒壞的程度，而看不到目前的火勢大小或者着火的範圍，而核磁的最大優點就在于顯示骨關節的炎性病變和軟組織異常，對于結構性異常，核磁反而比不上X線清晰，也就是說，隻有核磁能直接見到房子着火，而X線僅能看到之前火災對房子結構的破壞情況。對于一個首診的懷疑患有AS的患者，醫生至少需要搞清楚該患者是不是起火了，目前火有多大，房子已經燒壞了多少？了解清楚這幾個問題，醫生才能更好地作出患者是否患有AS以及疾病早晚與嚴重程度等問題，這樣才能完整評估病情，選擇合适的治療手段。因此，有經驗的醫生會建議首診的患者，同時行X光及核磁檢查。

7. 為什麼病情已經穩定了，醫生還要我堅持治療，定期複診？

由于AS是一種遺傳性疾病，目前還不能根治，即便經過強化治療，病情暫時得到了控制，而一旦停藥，病情很可能會出現反複，因此，AS患者即便病情已經穩定，也不應該随便停藥，而應該在嚴密監測病情的基礎上，适當使用藥物以防治病情再次出現活動。回到前面的比喻，我們知道這套房子的防火機制存在缺陷，時刻有着火的可能，即便之前的大火已經被潑滅，也還有再次起火的可能，所以應該繼續提高警惕，采取必要的措施，才能防止反複着火對房子的威脅。

8.為什麼醫生會建議部分AS患者使用生物制劑，而部分患者則不需要？

臨床上，有經驗的醫生一般會根據患者病情的嚴重程度，選擇合适的治療手段，對于AS患者而言，如果炎症活動程度高，或者重要部位如髋關節受累，則應該考慮使用作用強的藥物如生物制劑，而如果病情相對較輕，也無重要部位受累，則可以選擇作用強度相對較弱的藥物。回到前面的比喻，如果房子火勢很大或者重要的結構如承重梁被燒着了，我們就應該果斷叫來消防車，積極滅火；而如果僅僅起了小火，着火的部分也不太重要，我們是不是可以暫時裝盆水來試試，或許這盆水就已經可以幫助把火滅掉？

強友們，通過這個簡單的比喻，您是否對AS有了基本的認識？整體而言，得了AS，就如同一套防火機制缺陷的房子着了火，看醫生時，對于這棟房子，我們最重要的是要了解它目前是不是真的起了火、火有多大、燒到哪些地方，并針對具體情況采取合适的滅火措施，把火先滅掉，然後，再時刻提高警惕，小心做好防火工作。隻要火不再燒起來，這房子就不會遭受進一步破壞。另外，越早滅火，房子遭受的破壞威脅就越小，房子也會更貼近自然。

希望強友們能時刻牢記：防火很重要！即堅持規範用藥，不要擅自減停藥；堅持風濕免疫科門診随訪就診；堅持康複訓練；保持積極樂觀的心态；多學習AS相關的專業科普知識；科學合理的安排生活、飲食等。如果放松了警惕，這火有可能随時又會燒起來；如果反複着火，這棟漂亮的房子很可能會保不住，醫生隻能幫忙滅火，對于已經燒毀了的房子，或者已經變形了的骨架，醫生也是束手無策的！

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