對于肺磨玻璃結節的影像診斷，侯醫生不斷向老一輩影像醫學家、胸外同行的學習中，不斷積澱、不斷自我批判、不斷在小确幸中滿足，其目的便是為實現“不将良性或允許随訪的肺結節過度切除、不将惡性或不宜随訪的結節過度觀察”的肺結節終極理念。

“看山便是山、看山不是山、看山還是山”，其實在第一次聽到這種肺磨玻璃結節影像診斷的三個階段的描述，還是在2008年本省肺結節年會張國桢教授的講座。從此，侯醫生不再滿足于膚淺的“看山便是山”技能，在我們的主委楊玉倫教授帶領下，逐漸以胸外科的視角诠釋肺結節的影像，“是什麼總歸是什麼”便是依證據支撐下的結論的依據。

此文，以侯醫生一天前主刀的肺磨玻璃結節手術為主線，闡述這種詢證後肺磨玻璃結節的診斷以及臨床策略制定的個體化，更讓朋友了解什麼是真正的“肺結節精準數字影像分析”以及這種評判後的獲益。“該随訪就要随訪、該創傷便要創傷”，因為本就應該如此，本就不能模棱兩可的玄學般的評價肺磨玻璃結節，那些”忽悠“下的見磨便切、以及”禁锢思維“下的一味觀察都是現階段肺磨玻璃真實世界的硬傷！

76歲高齡、乳腺癌術後12年病人，在毫無症狀腫瘤随訪時經胸部CT發現“右上肺直徑超過2cm兩處磨玻璃結節”。帶着外院的CT膠片和檢查結果、診斷報告找到我，其實，當時家屬也隻是走一個“過場”而已，無非也是為了我人雲亦雲般的打發罷了。

CT膠片是絕對不能反映影像細節的，的确，在模糊的膠片上看到了右上肺後段的兩枚磨玻璃結節，目測直徑超過了2cm。

但當我看到了外院教授出具的最終診斷：感染可能性大，考慮真菌感染。以及确鑿的實驗室相關真菌檢測的陽性結果，我的确沒有任何反駁的勇氣，一是沒有數字影像的親自分析，二是真菌診斷依據明确......

但，直覺告訴我，我不能輕易放任這位老人回到缺醫少藥的鄉野、按照既有的抗真菌長療程方案治療，也許她再次就診時很可能已“無濟于事”。

“回去也要治療，與其這樣不如在我這裡進行治療，一周後我安排薄層CT複查并為您進行精準分析，如何？”，我以商量的口吻試圖挽留這位老人。

“夏收正忙，我們回家先吃藥，抗真菌治療，到時再複查CT不行嗎？”，畢竟，一面之緣，可以理解的醫患不信任和唯恐過度用藥的高花費擔憂。

這時，我隻能單獨和老人的孫輩溝通，打開自己随身的電腦，找出近階段我主刀的超過3cm的磨玻璃結節型肺癌的資料，讓他們了解到這種“肺結節CT數字影像精準分析”的存在，更看到了“侯醫生肺結節精準分析”後，無一例外的術後惡性病理符合率；更看到了那些良性診斷治療後消失的實例；更得知了肺結節“過度診斷、過度手術”的真實世界。（點擊詳見《體檢發現的肺小純磨玻璃結節朋友，讀罷此篇，豈不釋懷？》

其實，擅長依己之力勇于攔刀的侯醫生，肺磨玻璃結節的手術适應症對于長期閱讀我科普的朋友們早已耳聞詳述。

但這位老人的兩處接近3cm的肺磨玻璃結節，我不進行自己的分析後，真的不能苟同于“真菌感染”的判斷而放任它随波逐流。

一周的霧化吸入、廉價輸液、口服外院已經購買的“豪華高配"的莫西沙星以及抗真菌藥物，僅僅為了最短時間的複查和精準數字化分析。侯醫生是為了昧心掙錢嗎？家屬終于明白了我的用心良苦，同意入院治療。

一周後的0.625mm薄層增強CT，磨玻璃結節依然！絲毫沒有變化！

特别是那夾雜的實性成分，動脈期、靜脈期的改變不符合炎性或感染的證據。

進一步精準地分析，位于右上肺後段的兩枚以磨玻璃性質為主的占位性病變，侯醫生考慮“磨玻璃結節型肺癌”影像診斷遠遠大于“肺部感染”的存在。

“如果我的分析是正确的，可能在長程的抗真菌治療後，有兩個結局：一.兩處病變融合，惡性證據更為确鑿，但失去了最佳的處理時機。意即過度随訪；二.毫無改變，但身體狀況因抗真菌治療受損，無法耐受進一步的處理......”，我如實表達自己的判斷和預測。

“我們看到您如此工匠般的分析，完全相信您的判斷。但，老人年齡如此大，真的害怕手術打擊過大會出現得不償失的後果”，作為家屬的這種擔憂我完全理解。

"我一貫對于肺磨玻璃結節的手術指征掌控非常嚴格，甚至于在我分析後的準AIS階段的結節我也不會輕易建議手術切除。但，我甯肯放走再多的沒有絕對指證的AIS，也不想放任一例這樣的結節，因為應該這樣做“。的确如此，侯醫生心痛太多激進的AAH/AIS惰性階段的切除，我可以拒絕經我親自分析後允許觀察的肺結節手術，但我沒有回避一例雖高風險但必須要做的切除。

這位老人的右上肺結構，在我仔細辨認後發現：尖段氣管發自前段氣管、後段沒有後升支而僅以後返支動脈供血......簡單而言，老人的右上肺非常簡單的分為“前後”兩半，不需要進行精細的遊離，距離2cm以遠的切除很容易做到，近乎标準的精準肺段切除範圍。

“我規劃的手術方案簡單明了，以最快的速度、最小的麻醉藥物最短的麻醉時間、完整切除距離結節2cm以遠的病變，如此更安全、更經濟、對于一位近80的老人，療效相當但更有好的生活質量”，我和家屬最終共同确定了手術切除方案。

手術如期進行，依靠侯醫生進修于上海複旦大學中山醫院王群教授創立的“王氏定位法”進行手術中的無創定位，進一步避免了穿刺定位的弊端、減少了圍手術期的各種并發症的發生，更規避了這位高齡老人更多的手術焦慮。1小時，清醒回到普通病房，今日查房，老人無異于術前的談笑風生。所謂的談笑風生，主要因手術創傷較小，侯醫生分析可能與沒有經濟擔憂的釋懷（如此的手術規劃，總體費用可控于1.5W以内）。

術中冰凍病理（蠟塊病理結果需手術1周後）完全驗證了侯醫生精準閱片分析後的判斷：此兩枚結節，均為磨玻璃結節型肺癌，其中一枚伴有異質性成分的結節不排除貼壁型腺癌。

但，是其它又如何？這種以磨玻璃成分為主的結節，除非是以實性為主的微乳頭型、實體型超過30%的高危因素時，都有相當的術後療效。對于一位76歲合并多種疾病極有可能以“肺真菌感染”而過度治療過度随訪的老者，尤其是右肺上葉切除、精準肺段切除等徒增的手術風險意外，侯醫生已經做到最大的努力。

回到标題《肺磨玻璃結節，是啥還是啥、該咋便要咋》，讀來略糙，實則包含太多的醫學人文和專業積澱。侯醫生不做聖人，但我甯願舍棄那低手術風險、可随訪、醫方收益率高的腺體前驅病變AIS穩定期結節，也不回避這枚缺失“精準分析”後誤判、不宜随訪、手術高風險的磨玻璃結節。

這便是基于胸部CT數字影像下的“精準分析”的魅力，更是每一位磨友都該受到的醫療服務。影像精準分析 一體化多學科理念 肺磨玻璃結節的醫學共識和指南才是肺磨玻璃結節“該如何便如何”正規臨床策略的基石。

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