解讀象形文字任務怎麼做?小編按：上期我們介紹了 BiPA P的基本概念、參數和模式，那麼BiPAP常見監測指标及初始參數都應該怎麼設置呢？怎麼判斷呼吸支持是否有效呢？所謂實踐出真知，文末還有臨床案例讓大家一展身手哦，今天小編就來說說關于解讀象形文字任務怎麼做?下面更多詳細答案一起來看看吧!

解讀象形文字任務怎麼做

小編按：上期我們介紹了 BiPA P的基本概念、參數和模式，那麼BiPAP常見監測指标及初始參數都應該怎麼設置呢？怎麼判斷呼吸支持是否有效呢？所謂實踐出真知，文末還有臨床案例讓大家一展身手哦！

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由于病房多選用S或是S/T模式，需要初始設置的參數主要是 IPAP，EPAP 和 FiO₂，而其他參數多選用默認。

常見監測指标

不同型号的呼吸機稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸頻率，呼出潮氣量（Vt），分鐘通氣量（MV or MinVent），氣道峰壓（PIP），吸氣時間 : 呼氣時間（I:E），漏氣量及病人自主觸發比率等。由于沒有插管，所以 Vt 僅是估計量。

以下是西院常用無創呼吸機偉康 BiPAP@vision 的操作界面：

圖1 無創呼吸機的操作界面

初始參數設置

首先根據病人情況選擇呼吸機模式。一般病房病人均有自主呼吸，多選擇 S 或是 S/T 模式。

然後設定初始參數。

IPAP

範圍 4-20 cmH₂O，一般 12-20 cmH₂O，以患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、臨床症狀改善及氧合上升、PaCO₂下降且不引起明顯循環副作用如血壓降低等為标準。

初始可設定為 6-8 cmH₂O，雖然這個壓力基本沒有支持通氣的作用，但是可幫助患者，尤其是沒有用過無創呼吸機的患者逐漸适應。十幾分鐘後待病人适應之後再慢慢往上加，基本要到 10 cmH₂O 以上才有支持呼吸的作用。

之後以血氣結果為調整參考，開始時每半小時至 1 小時調整一次(一般不要超過 2h），為保證通氣，EPAP上調時，IPAP 随即上調。當 IPAP 超過 20 cmH₂O 時會引起胃腸脹氣或其他副作用。

EPAP

範圍 4-20 cmH₂O，EPAP 一般 4-8 cmH₂O，初始可設定為 5 cmH₂O，很少超 10 cmH₂O（超過此數值的患者大多應該插管），可每隔 5-10 min上調 1-2 cmH₂O，以監測指氧氧飽和度 90% 以上，病人不覺呼氣困難且無明顯低血壓為準。

BPM/RR

如果選擇 S/T 或是T模式需要設置呼吸頻率。範圍：4-40 bpm，中華醫學會重症醫學分會指南建議 10-20 bpm，經驗上一般低于病人呼吸頻率 4-6 次/分。RR 不能太快，因為強制送氣會增加消化道脹氣，而患者觸發通氣這種情況則不那麼明顯。

Ti 或 I : E

S/T 或者 T 模式下需要調整。Ti 範圍 0.5-3 秒，隻要在設定的呼吸頻率下 I : E 比例不足 1 : 1，最長吸氣時間可設為 3.0 秒，但原則上一般不超過 2 秒。

設置 T 或 S/T 模式中的呼氣及吸氣比例，一般 I : E 在 1 : 2-1 : 4（1 : 1.5~6）。

Rised time

範圍：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒适為準。

FiO₂

如患者氧合好，可從 21% 開始；如患者氧合小于 90%，可從高往低調整，最終應小于 60%，防止氧中毒。

其他

另外可能還需要設置一些觸發靈敏度，比如吸氣觸發靈敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼氣觸發（cycle），一般 COPD 患者設置靈敏度較高，ARDS 患者設置靈敏度應較低。但運用的時候大部分都用機器默認。其他報警選項的一般設置：

圖 2 初始報警參數設置

PIP

此外，還需要監測 PIP。一般不建議 PIP 大于 30 cmH₂O，否則會引起胃腸脹氣及增加氣漏等副作用，若 PIP 過高需要警惕有無潮氣量過大、痰堵、支氣管痙攣或是發生肺炎、ARDS 等使肺順應性減小的因素。

在剛開始上機的時候，很多病人是不适應的，因此需要囑咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己觸發呼吸，多以所謂「跟着呼吸機走」這樣的誤區應該避免。

如何判斷呼吸機是否有效？

NPPV 臨床應用指南推薦急性呼吸衰竭主要檢測以下指标：

圖 3 指南推薦監測指标

以上多種指标中，主要觀察患者呼吸困難、意識狀态等臨床症狀及呼吸頻率、指氧和血氣等是否改善來調整呼吸機參數。

下圖簡單顯示如何判斷呼吸支持是否有效：

圖4 判斷呼吸支持的效果

重中之重：PaCO2 和氧合

在 BiPAP 的應用中，主要需要觀察患者的 PaCO₂ 和氧合是否達到目标。

PaCO₂

簡單地來說，PaCO₂ 高低與通氣和死腔相關，死腔是無創通氣難以解決的，因此需要增加潮氣量。在無創呼吸機上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 決定。所以改善通氣的方法為增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO₂ 排出、改善支氣管痙攣及吸痰，适當增加漏氣量等。

氧合

與氧合相關的參數主要是 FiO₂、PEEP 或 EPAP。在排除漏氣、呼吸道分泌物過多等可逆因素後，首先調高 FiO₂，如果大于 60% 氧合仍然不達标，則可以嘗試提高 PEEP，直到 FiO₂<60% 後仍可維持氧合（如 PaO₂>60mmHg 或 PaO₂/FiO₂>300）而動脈壓及心排量無明顯減少。但注意，由于成人 PEEP>15-20cmH₂O，兒童大于 12cmH₂O 可影響回心血量，因此需平衡利弊，禁用于嚴重循環功能衰竭及低血容量的病人。

臨床上常用的PEEP調節範圍

❖ 1-5cmH₂O：預防性應用，維持肺泡膨脹，增功能殘氣量；

❖ 5-15cmH₂O：用于升高氧濃度至 60% 仍不能使 PaO₂>60mmHg 者；

❖ >15mH₂O：難治性低氧血症，但對循環影響較大，慎用，一般都需要有創通氣。

但若增加PEEP反而導緻 PaO₂/FiO₂ 下降或是 PaCO₂ 升高，則考慮剩餘肺容積不可用，繼續增加PEEP反而會增加死腔通氣和分流，因此應下調 PEEP；若 PEEP>20mH₂O & FiO₂ 達 100% 但氧合仍不充分，則需要考慮其他治療方法如吸入 NO 等擴張支氣管、插管上機、ECMO 等。

臨床病例：小試牛刀！

病曆介紹：70 歲老年男性，COPD 病史 20 餘年，現因肺部感染入院。經吸氧，霧化、吸痰、抗感染等治療後，患者仍有 TCO₂ 升高，輕度嗜睡，心率 120 bpm，窦律，血壓 145/84 mmHg，呼吸頻率 24-27 次/分。血氣：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3mmol/L（儲氧面罩吸氧狀态下）。（傳送門：回複「血氣」可以了解解讀血氣分析的訣竅哦！）

主要問題：II 型呼衰，高碳酸血症。

解決思路：

首先：是否适合 BiPAP？

患者儲氧面罩吸氧仍有II型呼衰，無血流動力學不穩定表現，有行 BiPAP 适應症。

其次：應該用什麼模式？

患者有自主呼吸，且呼吸觸發功能良好，可選擇 S 模式或S/T 模式。

呼吸機參數設置

患者此時呼吸頻率較快，若選用 S/T 模式，RR 可直接選用默認值。患者适應後調整條件為：PS(IPAP-EPAP) 14 cmH₂O，PEEP (EPAP) 3 cmH₂O，FiO₂30%，監測到 Vt 365 ml，RR 在 18-20 bpm。

觀察到此時患者意識狀态好轉，呼吸困難明顯好轉，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小時後複查血氣：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO₂下降，患者慢性高 PaCO₂ 及低 PaO₂，pH 可已接受，可繼續治療。患者 2 日後指氧下降至 85%，吸痰後好轉不明顯，急查血氣：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。

主要矛盾：低氧。

應該調整什麼參數改善氧合？

因此，可以通過調整 FiO₂ 和PEEP 來改善氧合。該患者調整 FiO₂ 為 40% 後呼吸困難逐漸好轉，SpO₂ 恢複至 99%，恢複 FiO₂ 為 30%。

無創呼吸機是否要繼續呢？

最後，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情況下，比如 ARDS、COPD 急性加重等隻是插管上機的過渡治療，切忌因使用無創呼吸機而延遲有創呼吸機的上機時間！

簡單來說，可遵循以下流程判斷是否繼續 NPPV 治療：

圖 5 NPPV 繼續治療的流程

讀到這裡，是不是感覺 BiPAP 也沒那麼難讀懂呢？回到病房記得多觀察患者的呼吸機，在床旁多實踐哦~

參考文獻

1. 羅群, 陳榮昌. 無創正壓通氣臨床應用專家共識[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(2):86-98.

2. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins

3. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott

4.王保國，周建新. 《實用呼吸治療學》. 人民衛生出版社

5. 偉康BiPAP@Vision中文操作手冊

6. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.

* 本文圖片均為作者提供

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作者：内科老臘肉

審閱：北京協和醫院重症醫學科 胡小芸 主治醫師；呼吸内科 邵池 主治醫師

感謝北京協和醫院感染内科 劉昕超醫師提供病曆

主播：冬日暖陽

編輯：長春半夏

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