頭暈/眩暈是門診常見疾病，由于疾病種類繁多，症狀相似，易混淆，鑒别困難，精準診斷是有效治療的前提，合理用藥是治療效果的保障。

本期文章，讓我們一起來看看頭暈/眩暈的診斷、鑒别診斷、用藥方案。

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頭暈/眩暈的診斷與鑒别診斷

2009年Bárány協會分類委員會（CCBS）将前庭疾病症狀分4類：眩暈、頭暈、前庭視覺症狀和姿勢性症狀。

前庭症狀國際分類目錄

眩暈（vertigo）：指在沒有自我運動的情況下，頭部或軀幹自我運動的感覺，或在正常的頭部運動過程中出現的失真的自我運動感，典型的就是天旋地轉，有時候也表現為搖晃、傾斜、上下起伏、上下跳動或滑動的感覺。包括自發性眩暈和誘發性眩暈。

頭暈（dizziness）：指頭空間定向力混亂或受損的感覺，而沒有虛假或失真的運動感。但沒有運動錯覺、幻覺或扭曲的感覺。包括自發性頭暈和誘發性頭暈。

▌ 頭暈/眩暈的診斷

頭暈/眩暈的病因複雜，診斷涉及多個學科，但作為一種常見臨床症狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則——在詳細的病史詢問、體格檢查之後，有針對性地選擇輔助檢查進行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。

急診室頭暈/眩暈的診斷流程

在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優先除外腦幹小腦病變所緻的惡性中樞性眩暈疾病，因此，需要注意以下提示中樞病變的體征：意識障礙、複視、眼球運動異常、視野缺損或模糊、言語障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、中樞性面舌癱、交叉性或偏身感覺障礙、偏側或四肢無力、共濟失調或嚴重平衡障礙。當出現神經系統陽性體征時轉診神經科就診。一定注意檢查頭暈/眩暈患者的聽力，如發現急性聽力下降，請耳鼻喉科會診。除提示中樞病變的典型體征外，還應注意神經耳科專項檢查，尤其注意眼球位置、眼球運動和眼球震顫的檢查。

頭暈/眩暈診斷中，病史問診尤為重要。詳細全面的病史采集能夠為頭暈/眩暈的診斷和鑒别診斷提供重要的方向和依據，70%~80%的眩暈患者可以通過詳細的病史問診獲得初步診斷。推薦以發病形式和持續時間為切入點進行問診，對快速縮小診斷和鑒别診斷範圍有一定的幫助作用。

1.通過問診優先明确：①頭暈/眩暈的發作形式：如急性持續性、反複發作性或慢性持續性；②眩暈持續時間：數秒鐘、數分鐘、數小時或數天。通過這2個問題将患者的臨床表現首先納入急性持續性頭暈/眩暈、反複發作性頭暈/眩暈或慢性持續性頭暈/眩暈的診斷思路中。

2.根據"暈"的性質、誘發加重方式和伴随症狀等，尤其肢體運動或感覺異常、言語表達異常、站立或步态不穩、視物模糊或成雙、聽力下降等主訴，進一步鑒别病變部位可能位于前庭周圍器官（如半規管或耳石器）、前庭中樞系統（如腦幹、小腦）或非前庭系統。

3.一些診斷陷阱需高度警惕：無常規神經科體格檢查陽性發現（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。

以不同發作形式和病變部位為依據分類的頭暈/眩暈常見病因見下表（表1），結合發病形式及病變部位的綜合分析對病因診斷有一定提示作用。

表1 以不同發作形式和病變部位為分類依據的頭暈/眩暈常見病因

注：非前庭系統疾病導緻的反複發作性症狀多以頭暈為主，很少為旋轉性眩暈

▌ 頭暈/眩暈的鑒别診斷

1.常見的急性持續性頭暈/眩暈、發作性頭暈/眩暈和慢性持續性頭暈/眩暈疾病的臨床特征、鑒别和注意事項見下表（表2、表3、表4）。

表2 常見急性持續性頭暈/眩暈疾病臨床特征

表3 常見發作性頭暈/眩暈疾病臨床特征

表4 常見慢性持續性頭暈/眩暈疾病臨床特征

2.其他原因的頭暈/眩暈疾病包括：頸源性頭暈、藥物引起的頭暈/眩暈，以及病因不明的頭暈/眩暈疾病。

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頭暈/眩暈的藥物治療，指南推薦總結

頭暈/眩暈是常見的臨床症狀，病因複雜，診療涉及多個學科。由于頭暈/眩暈病因不同，針對病因的治療需參照各疾病診療指南。眩暈發作期可使用對症藥物治療，如前庭抑制劑（抗組胺類、苯二氮卓類、抗膽堿能類）可有效控制眩暈急性發作，但原則上使用時間不超過72h。

此外，前庭神經炎急性期、突發性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈症狀嚴重或聽力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質激素。如條件允許，建議突發性聾和梅尼埃病轉診耳鼻喉科或上級醫院進一步治療。

對良性陣發性位置性眩暈（BPPV），應重視手法複位，複位時根據不同半規管類型選擇相應的方法。腦梗死應溶栓或抗栓治療，其他的器質性病變則應根據病情給予相應的治療。

《頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）》對于眩暈急性期或發作期的藥物治療推薦如下。

▌ 前庭抑制劑

如抗組胺類、苯二氮卓類或抗膽堿能類等藥物，可有效控制眩暈急性發作，原則上使用＜72h。急性期的症狀控制後應及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。

1.抗組胺 抗膽堿能藥物

（1）苯海拉明

• 劑量及用法：25mg，2~3次/d，口服；20mg，1~2次/d，深部肌内注射。
• 常見不良反應：嗜睡、頭暈、頭痛、口幹、惡心、嘔吐、食欲缺乏、倦乏、共濟失調、肌張力障礙等。
• 禁忌證與注意事項：新生兒、早産兒禁用；重症肌無力、閉角型青光眼、前列腺肥大者禁用。

（2）茶苯海明

• 劑量及用法：25~50mg口服。
• 常見不良反應：嗜睡、頭暈、藥疹，長期使用可引起造血系統的疾病。
• 禁忌證與注意事項：新生兒及早産兒禁用；用藥期間不宜駕駛車輛及從事有危險的機器操作；孕婦禁用。

2.苯二氮卓類（GABA激動劑）

（1）地西泮

• 劑量及用法：抗焦慮：2.5~10mg，2~4次/d口服；鎮靜：2.5~5mg，3次/d，口服；催眠：5~10mg睡前服；鎮靜或催眠：開始10mg，以後按需每隔3~4h加5~10mg肌内或靜脈注射，24h總量40~50mg為限。
• 常見不良反應：嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟失調、震顫。
• 禁忌證與注意事項：孕婦、妊娠期婦女、新生兒禁用；嚴重肝功能、呼吸功能肺功能不全、睡眠呼吸暫停綜合征、重症肌無力、急性閉角型青光眼等患者慎用。

（2）勞拉西泮

• 劑量及用法：抗焦慮：0.5~1mg，2~3次/d，口服；鎮靜催眠：2~4mg睡前口服。
• 常見不良反應：鎮靜、眩暈、乏力、步态不穩、疲勞、嗜睡、遺忘、精神錯亂、定向力障礙、抑郁等。
• 禁忌證與注意事項：急性閉角型青光眼禁用。

3.D2-受體拮抗劑：甲氧氯普胺

• 劑量及用法：5~10mg，3次/d，口服，成人總劑量＜0.5mg∙kg-1∙d-1；10~20mg靜脈、肌内注射。
• 常見不良反應：昏睡、煩躁不安、倦怠無力；注射給藥可引起直立性低血壓；乳腺腫痛、惡心、便秘、皮疹、腹瀉、睡眠障礙、眩暈、嚴重口渴、頭痛、易激動、肌張力障礙，長期使用會引發帕金森綜合征和遲發性運動障礙。
• 禁忌證與注意事項：癫痫患者、胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔、嗜鉻細胞瘤、進行放療或化療的乳腺癌患者、抗精神病藥緻遲發性運動功能障礙者。

4.吩噻嗪類：異丙嗪

• 劑量及用法：抗眩暈、止吐（成人常用量）：12.5~25mg，2~3次/d，口服；每次12.5~25mg肌内注射，必要時每4h重複1次。鎮靜催眠：25~50mg/次，肌内注射。
• 常見不良反應：嗜睡、反應遲鈍、眩暈及低血壓；視物模糊或輕度色盲；頭暈、口幹、心率加快或減慢、白細胞計數減少；增加皮膚的光敏性。
• 禁忌證與注意事項：早産兒、新生兒禁用；老年人、閉角型青光眼及前列腺肥大者慎用。

▌ 糖皮質激素

前庭神經炎急性期、突發性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈症狀嚴重或聽力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質激素。

▌ 對症支持治療

眩暈急性發作持續時間較長且伴有嚴重惡心嘔吐者，應予止吐劑等藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；補液支持治療。

▌ 改善微循環藥物

突發性聾伴眩暈急性發作期、梅尼埃病發作期可給予銀杏葉制劑、倍他司汀、天麻素制劑等藥物。

《眩暈急診診斷與治療指南（2021年）》指出，對于眩暈持續時間長程度重，尤其是伴随惡心嘔吐出汗等較為嚴重的自主神經反應者，可以短期使用前庭抑制劑（推薦強度B；證據等級Ⅱ）控制眩暈症狀（原則上使用不超過72h），必要時可以止吐治療（推薦強度A；證據等級Ⅱ）。常用藥物有鹽酸異丙嗪、鹽酸地芬尼多片、鹽酸苯海拉明等（見表1）。急性發作性眩暈可酌情使用改善循環的藥物如天麻素、銀杏葉制劑、倍他司汀等（推薦強度B；證據等級Ⅳ）。

表1 常用藥物

▌ 中樞性眩暈

1.急性腦血管病

對于超急性期的腦梗死，符合指征者給予急診靜脈溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治療等救治措施，失去血管再通機會者可按TOAST分型，予以抗闆或抗凝、降脂、控制危險因素及穩定斑塊（他汀類藥物）等治療。

對于腦出血患者，主要治療措施為脫水降顱壓、控制血壓及防止并發症，對于有一定占位效應者需要給與甘露醇或甘油果糖等脫水治療、必要時需要去骨瓣減壓等外科手術治療。

2.前庭性偏頭痛：主要給予止痛、止吐等對症處理。

3.中樞神經系統脫髓鞘疾病：給予糖皮質激素或免疫球蛋白等免疫調節治療。

4.中樞神經系統感染：在獲得确切病原學依據之前，可根據其臨床特點經驗性給予抗病毒（阿昔洛韋、更昔洛韋等）、抗細菌（頭孢曲松鈉、頭孢噻肟等）及脫水降顱壓等對症支持治療。

5.第四腦室以及小腦占位性病變：這些占位在前期不會呈急性或發作性表現，當瘤體大到一定程度就會表現為急性眩暈（頭暈），需重視。

表2 急診中樞性眩暈及主要治療

▌ 全身疾患導緻的頭暈

導緻頭暈的全身性因素涉及多系統，例如水電解質平衡紊亂、心血管疾病（如體位性低血壓、心律失常、心力衰竭等）、内分泌疾病（如低血糖、甲狀腺功能亢進或減退）、血液系統疾病（如貧血等）、自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡等）以及藥物中毒等，應根據患者具體情況給予對症處理，同時請相關科室會診。

▌ 周圍性眩暈

表3 急診常見外周性性眩暈的主要治療方案

▌ 精神心理性眩暈

精神心理性眩暈可見于驚恐發作或廣泛性焦慮障礙，可予阿普唑侖、勞拉西泮等。

參考資料：

[1]頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫師雜志,2020,19(3):201-209.

[2]眩暈急診診斷與治療指南（2021年）[J].中華急診醫學雜志,2021,30(4):402-406.

[3]鞠奕，趙性泉.更新頭暈/眩暈理念，厘清診療思路[J].中華全科醫師雜志,2020,19(3):198-200.

本文來源：神經時訊

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