前些天門診，患者老李剛坐下，就從袋子裡掏出一大疊化驗單。

他愁眉苦臉地說：紀醫生，我很多藥都不能吃，會不會心梗啊？

本文為“心路星塵”原創

我一邊詢問病情，一邊拿起化驗單翻看着，有本院的也有外院的，做得挺全面。

老李今年65歲，1年前發現血壓高，達到了180/102mmHg，同時也發現有高血脂，糖尿病，頸動脈彩超有多個斑塊。

經過藥物治療以後，血壓血糖都控制得挺好，但血脂一直偏高，最近一次查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還有4.2mmol/L。

我翻看了一下老李帶來的藥物，降壓、降糖、抗血小闆……，治療還是挺規範的，但不知為什麼卻少了他汀類的藥物，是忘了帶來嗎？

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因為老李血脂高，又有糖尿病和高血壓，屬于極高危險的人群，所以這種情況下，LDL-C需要控制在<1.8mmol/L，甚至<1.4mmol/L。

老李告訴我，之前醫生也有開過他汀類的藥物，但吃了覺得有肌肉酸痛，換過2種他汀，總覺得多少有點不舒服，有一次還出現肝功的異常。

周圍不少人都說不要吃他汀，副作用太多有毒，會傷肝傷腎，對健康有害無益，因此就自己停了他汀，已經半年多沒有吃降血脂的藥物了。#謠零零計劃#

最近有點心悸，他想到血脂高又有斑塊，雖然擔心他汀有副作用，但又擔心沒吃藥會不會心梗，趕忙過來看一看。

他汀類的藥物在臨床上很常用，是常見的調節血脂及穩定斑塊的藥物。

對有冠心病、腦梗死等動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的患者來說，隻要沒有禁忌症，一般需要長期服用，而且首選中等強度他汀。

他汀主要是以降膽固醇、低密度脂蛋白為主，常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等等，另外還有一種中藥紅曲的提取物血脂康，本質上含有天然的洛伐他汀。

他汀在臨床上已經使用很多年了，不同的他汀副作用不完全一樣，但是總體安全性還是不錯的，也大大降低了心腦血管意外的發生，患者獲得的益處遠大于副作用。

當然，的确有少部分患者服用他汀後，可能會出現各種副作用，例如肌肉酸痛、肝功異常等等。

這時候并不是一停了之，而是應該去醫院，做些相關的檢查，例如肝功能、肌酶等，醫生會根據情況給出下一步的治療方案。

比如：

暫時停用他汀、

換其他類型的他汀、

将他汀劑量減少、

與其他降脂藥合用等...

但有時也會碰到對各種他汀都不耐受的患者，像老李就是這種情況，那該怎麼辦呢？有啥新式武器沒有呢？

1、膽固醇吸收抑制劑。

代表藥物有：依折麥布，海博麥布。其中海博麥布是國内自主研發的，号稱更适合中國人，今年也通過談判降價進入了醫保目錄。

這類藥物常常作為飲食控制以外的輔助治療，可以單獨使用，也可以和他汀合用。

比如老李這個情況，我們可以單用，或者試用小劑量的他汀 海博麥布，這樣可以增大療效又降低副作用，兩者合用能起到更好的降脂效果。

膽固醇吸收抑制劑的安全性和耐受性比較好，不良反應輕微，我們在臨床上遇到較多的是頭痛和消化道症狀，而且大多數是一過性的。

2、PCSK-9抑制劑，具體的中文全名太長了還拗口，實在懶得寫。

PCSK-9會影響人體内膽固醇的分解，導緻膽固醇升高，而它的抑制劑恰好克制PCSK-9，因此可以降低膽固醇。

代表藥物有阿利西尤單抗、依諾尤單抗。這兩種都通過國家醫保談判大幅降價，從2022年1月起進入醫保目錄。

這類藥物是一次性預充填注射筆，每兩周打一次，有的也能一個月打一次，可以自己皮下注射。

如果老李的确不能耐受各種他汀，那麼PCSK-9抑制劑也是很好的選擇，目前醫保可以報銷。

PCSK-9擁有強大的降脂效果，是目前已知最強的降脂藥，

中等強度他汀：降LDL-C幅度約30%

高強度他汀：降LDL-C幅度約50%

高強度他汀 依折麥布：降LDL-C達65%

PCSK9單藥治療：降LDL-C約60%。

PCSK9 他汀：降 LDL-C高達75%。

目前研究顯示它的副作用較小，安全性好，常見的有注射部位不良反應、上呼吸道感染、瘙癢等等，大多數是一過性的，而且程度較輕。

随着各種大型研究的結果出爐，膽固醇吸收抑制劑和PCSK-9抑制劑等非他汀類藥物帶來了顯著的降脂療效，同時在預防心血管疾病相關風險中也表現出了有益的作用。

降脂藥物有很多種，如何選擇合适的武器來對抗疾病，并不能一概而論，醫生在選擇治療方案時個體化原則是很重要的。

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心路星塵醫師：今日頭條簽約作者，青雲計劃月度優質賬号，心内科副主任，中國醫師協會健康傳播委員會成員，福建衛生報健康大使。

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