在目前席卷全球的新冠肺炎疫情中，是否應該依照年齡分配呼吸機等稀缺醫療資源成為一個熱點問題。據報道，意大利、西班牙等國家已經開始限制60歲以上老年人使用人工呼吸機。美國也着手在醫院中設立“積分”系統來決定哪些病人應該優先獲得呼吸機治療，而年齡是打分的重要參考。這些做法與中國尊老敬老的傳統價值相去甚遠，相關報道也在中國讀者中引發廣泛的反對意見。本文将首先梳理西方依照年齡分配醫療資源政策背後的倫理論證，在此基礎上評析這一政策的倫理依據和道德風險，并進一步從價值觀角度闡明為什麼類似政策在中國文化語境下是不可接受的。

　　需要指出的是，在西方文化語境下依照年齡分配醫療資源并非一個新問題，而是一個有悠久讨論傳統的老問題。在醫療資源有限的情況下，配給制是提高資源使用效率和控制成本的一條重要政策思路，其中年齡被看作最自然的分配标準。我們大緻可以梳理出西方倫理學家為年齡配給制辯護的三條主要倫理路徑：功利主義、自由主義與社群主義。

　　功利主義：拯救更多生命

　　功利主義論證認為，醫療資源依年齡分配的結果應當符合功利主義原則，即從長遠看有利于提升大多數人的總體利益。既然年輕人通常有更長的未來生命預期，以及更高的生産效率，因而醫療資源分配應當向年輕人傾斜。換言之，從社會投資回報的角度看，将醫療資源投資在年輕人身上可以有更高成本效益。

　　這種功利主義論證面臨着嚴重的理論困難和道德障礙。首先，上述功利主義的論證隻有在我們接受成本—效益是社會醫療服務追求的唯一目的時才是有效的。其次，即使接受功利作為評價标準，我們也會發現在醫療語境下所謂的“功利”是一個極為複雜、難以定義的概念。以新冠肺炎治療為例，即使接受功利标準，也可以進一步質疑，年齡本身并不能準确地預測使用呼吸機後的生存概率。如果不進一步考量病人個體生命狀态，那麼一刀切地使用年齡标準，就是一種年齡歧視，并會引發更深刻的倫理疑問，即我們是否有權為生命定價，以決定哪些生命比另一些生命更值得拯救。

　　自由主義：捍衛機會平等

　　不同于功利主義者抹煞個體，以美國生命倫理學家諾曼·丹尼爾斯為代表的自由主義倫理學家為年齡配給提供了另外一種基于個體視角的倫理辯護。丹尼爾斯首先論證依照年齡分配并不一定意味着年齡歧視。年齡與性别、種族不同，它不屬于個體不變的特征，而是随着個體生命階段的改變而變化。因而，對不同年齡群組的區别對待并不意味着不公平對待，而是達到在整個生命周期内公平分配資源的一種手段。丹尼爾斯比較了兩種可能方案。A方案（年齡配給方案，Age-rationing）包含着一個直接的年齡标準，如規定70歲或75歲（參照正常壽命）以上的老年人不應該再接受昂貴的、延長生命的高科技治療。L方案（運氣方案，Lottery）則拒絕年齡配給制，僅僅依據醫療需求分配延長生命的醫療資源。L方案相比于A方案，傾向于将醫療資源更多地從生命的早期階段挪至生命的後期階段，這樣有些老人也許會受益，獲得超出正常狀态的壽命。但是L方案卻降低了年輕人達到正常壽命的機會，因為在資源有限的情況，年輕人獲得延長生命的醫療資源的機會相對降低了。丹尼爾斯相信絕大多數人會選擇A方案而不是L方案，因為他們清楚生命的有限性，并希望盡可能提高自己達到正常壽命的概率。隻有這種分配結果最有可能保障個體人生計劃的成功，實現機會平等。當前疫情下西方國家出台的一些關于呼吸機分配的倫理指導意見中，常常可以看到A方案的身影，如建議醫生在決策時考慮患者的生命周期，在分配中向年輕患者傾斜，背後的倫理依據正是自由主義的機會平等原則。

　　自由主義辯護的最大吸引力來自于它對個人自主的尊重。如丹尼爾斯所言，“它并不包含一個人對另一個人生命的價值或意義的判斷，相反，它要求人們自己為自身決斷生命不同階段的利益”。然而，這種辯護的弱點也正在于它的個人主義前提，其所依賴的契約論路徑假設我們作為審慎思慮的個體可以從嚴格中立的立場得出相同的結論，作出毫無二緻的選擇。但是個體的選擇千差萬别，對健康、對不同人生階段的意義有着不同的理解和不同的價值取向。尤其是在新冠肺炎疫情這種公共衛生緊急狀态下，很難設想一種抽象的契約論能夠凝聚起足夠的道德共識，在巨大危機面前維護社會團結，加強而不是侵蝕我們彼此之間的道德責任感。

　　社群主義：道德責任與老年的意義

　　第三條代表性路徑是由美國倫理學家丹尼爾·卡拉漢從社群主義視角所發展的論證，核心是從社會成員彼此間的道德責任出發闡明老年的意義。在卡拉漢看來，年齡配給是完成老年意義的必要途徑，即使社會可以提供無限制的醫療資源，我們也需要為醫療資源的使用設定邊界，因為這是生命的内在界限所要求的。

　　卡拉漢的論證包含着一條重要的道德洞見，維系老年階段社會角色的最基本網絡就是代際延續的道德共同體。對老年人來說，雖然實現意義的方式很多，但是老年人對未來的特殊義務才是關鍵所在。老年人接受衰老與死亡的最大動因是一種代際延續的明确自覺：要讓年輕人蓬勃發展，老年人就應主動退居一邊，直到生命行将結束，并要努力為後人留下一個充滿希望和饋贈的世界。

　　關于新冠肺炎疫情的倫理讨論中，我們同樣可以聽到上述社群主義聲音的回響。日前，比利時一位90歲老人蘇珊娜·霍萊茲拒絕使用呼吸機，以将生的希望留給年輕人，她自我犧牲的舉動得到廣泛贊譽。雖然社群主義路徑包含着對生命有限本質的深刻洞察，但是将德性提升為制度必須由一種具體的、倫理上得到完善辯護的政治哲學支撐。這種政治哲學有足夠的合法性，依據一種具體的善的生活觀念去充實年齡配給政策的内容。如果缺乏這樣一種具體的善的生活觀念作為支撐，單單依據年齡限制老年人的醫療供給是有巨大道德風險的，極有可能演變為對老年人的單方面剝奪。

　　開放的答案：不同文化類型下的不同價值抉擇

　　綜上，在回答“是否應該依照年齡分配呼吸機”的倫理難題之前，我們需要廓清三點前提。首先，這是一個涉及稀缺醫療資源分配的公共政策問題。隻有出現資源稀缺且需求迫在眉睫的情況下，醫療配給政策才能具有一定的合理性。這意味着，在面對這一倫理難題時，我們所能期望的答案并非一勞永逸的普遍規則，而隻是特殊背景下的一種價值權衡。

　　其次，任何涉及醫療資源的年齡配給制要成為一種倫理上可辯護的政策，都必須在多種（有時相互沖突的）價值之間找到一個平衡點，最經常被訴諸的價值包括社會整體健康狀況與長遠利益、機會平等、社會團結等。如何理解這些價值的内涵，以及價值之間的優先關系，在很大程度上是由所置身的社會文化傳統所決定的。當前，疫情下西方社會所采納的依年齡分配标準更多是基于功利主義和自由主義立場，這也與現代西方社會的主導價值觀相一緻。但正如上文所分析的，依年齡分配醫療資源是一項道德風險極高的公共政策，所有倫理辯護都有這樣或那樣的漏洞。最嚴重的道德問題包括：其一，年齡配給政策難以祛除的潛藏信息是，老年是無意義的、缺乏投資價值的人生階段，這在某些情況下可能會引發嚴重的人道主義危機；其二，以年齡來決定是否給予治療傾向于強調分裂而不是團結人群的因素，侵蝕社會成員彼此之間的道德責任感。

　　最後，在回答“是否應該依照年齡分配呼吸機”的倫理難題時，必須考慮不同文化類型下的不同價值抉擇。這也可以幫助我們理解中西社會不同态度背後的價值觀差異。在儒家看來，老人是否得到尊重和保護，不僅關系個體整體人生意義的完滿與否，也關系社會團結的基礎，更被看作仁政的一個重要标志。因而，同樣面對醫療資源稀缺情境，受儒家價值觀的制約，中國社會絕不會将限制老年人的醫療供給作為一種合理應對手段。需要指出的是，儒家倫理也是一種社群主義視角，但相比卡拉漢的觀點，儒家更深刻的道德洞見在于，認識到對老年人的态度不隻關乎對某個社會群體的道德責任，更重要的是關乎我們相互之間道德責任的根基。這種價值取向賦予中國社會一種堅韌性：在疫情面前，不抛棄，不放棄，以最大的團結争取最後的勝利。

　　（作者單位：西安電子科技大學人文學院、陝西智慧社會發展戰略研究中心）

來源：中國社會科學網-中國社會科學報 作者：王珏

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