早期肺癌，是有高危因素的。

什麼是高危因素？

就是會對遠期生存産生不良影響的因素。

比如，在2022.3版NCCN指南指出，針對IB期的肺癌，其高危因素可能包括：

低分化癌（包括神經内分泌癌【除外高分化神經内分泌癌】）、血管浸潤、楔形切除、腫瘤大于4cm、胸膜侵犯、以及淋巴結狀态未知。

在鄭醫生之前的帖子中，也發現了類似的現象：

即合并氣腔播散（STAS）或出現微乳頭/實性為主型肺腺癌，預後不好。

繡花枕一肚草，這種肺癌就算IA期，效果也不好。

這些發現很好，有助于我們進一步了解肺癌的生物學特性。

但是在臨床應用中，就有點乏力了。

為什麼？

因為，有很多人都有高危因素，而且，甚至不隻一個。

那，出現兩個高危因素，和出現一個高危因素，遠期生存一樣嗎？

那應該是不一樣的。

那具體有多少差異呢？

讓我們看看下面這篇論文。

研究報道

這是來自上海胸科醫院的一項大型真實世界研究。

研究中，入組患者為2008.1至2014.12期間在上海胸科醫院接受根治手術的I期肺腺癌患者。

最終，納入符合條件患者4606例，所有患者接受标準的肺癌根治術。

即肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術。

其中，IA期患者3192例，占比69.3%；

IB期患者1414例，占比30.7%。

截至數據節點，所有患者的平均無複發時間89.4月。

即平均下來，入組患者可以在89.4月中，保持無複發的狀态。

作者從入組患者基本變量中，篩選得到四大威脅生存的危險因素：

包括病理低分化、髒層胸膜侵犯（VPI）、脈管浸潤（LVI）及實體/微乳頭為主型的生長方式。

盡管腫瘤大小保持了顯著的預後影響，但在分析時并未作為高危因素納入分析。

最終，整組患者中，有高達44.5%的患者出現了高危因素。

在其中，63.3%合并一個高危因素，29.8%合并兩個高危因素，6.4%合并三個高危因素，0.4%合并四個高危因素。

具體例數如下：

無高危-2438；一個高危-1241；兩個高危-584；三個高危-126；四個高危-8。

在生存分析方面：

IA期患者的平均無複發生存時間92.7月，IB期患者的平均無複發生存時間79.9月。

基本上和既往報道保持一緻。

研究的亮點在于，将合并0、1、2、3、4個高危因素的患者生存進行了分層分析，并發現了以下三個有趣現象：

#1 I期患者中，高危因素越多，預後越差

在I期患者中，

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素、四個高危因素的平均無複發生存時間分别是，93.9、84.6、71.4、64.7和62.3月。

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素、四個高危因素的平均總生存時間分别是，96.5、93.4、84.4、76.9和71.1月。

#2 IA期患者中，高危因素越多，預後越差

在IA期患者中，

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素的平均無複發生存時間分别是，86.9、80.5、66.7和56.5月。

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素的平均總生存時間分别是，93.4、93.5、81.9和78.9月。

#3 IB期患者中，高危因素越多，預後越差

在IB期患者中，

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素、四個高危因素的平均無複發生存時間分别是，88.1、81.5、70.8、64.7和61.4月。

無高危因素、一個高危因素、兩個高危因素、三個高危因素、四個高危因素的平均總生存時間分别是，98.0、92.7、84.7、76.7和71.1月。

寫在最後

我時常在想，每個早期肺癌患者的診療經曆，就像行船一樣。

一方面，因為都是早期，船都很漂亮，修理的很堅固。

但是，為什麼同樣漂亮堅固的船，有的可以航行很久，有的卻沉得很快？

或許正是因為有一個個暗洞（危險因素）埋藏在船體的深面，而不為人所知曉。

自然，危險因素越多，沉船的風險就越大。

但是，具體有多少呢？

這個一直缺乏系統闡述的問題，在這個研究中找到了答案。

研究納入國内頂級平台七年研究數據，總共4000 早期肺腺癌患者，并限定手術方式為标準的肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術。

在這個基礎上，開展基于不同高危因素下的分層分析，由此得到的結果自然具備良好的參考價值。

從研究來看，沒有高危因素治療效果最好，1個高危因素次之，2個高危因素随後，而三個乃至更多高危因素則療效無明顯差異。

或許有人會提出質疑：

鄭醫生，研究中并沒有完全囊括目前常見的危險因素，其結果是否具備足夠的借鑒價值？

在這個研究中，作者納入4個危險因素，分别是：

病理低分化、髒層胸膜侵犯（VPI）、脈管浸潤（LVI）及實體/微乳頭為主型的生長方式。

從指南乃至進來研究角度，遺漏了

楔形切除、腫瘤大于4cm、淋巴結狀态未知以及氣腔播散。

但問題是，因為整個研究是基于肺葉切除和縱隔淋巴結清掃的角度開展的，因此并沒有楔形切除以及淋巴結狀态未知患者。

在氣腔播散方面，這個概念最早普及推廣源自2015年，在那一年，世界衛生組織才指出，肺癌還存在第四種侵襲行為，即氣腔播散STAS。

而這個研究納入人群為2007至2014年，此時關于氣腔播散的意義尚未明朗。

而在腫瘤大于4cm方面，因為作者在研究中開展了針對IA及IB的亞組分析，因此從研究設計角度，将腫瘤大小排除在危險因素之外，是合理的設計方法。

因此，在鄭醫生看來，這個研究結果，從樣本量、從治療方式、從研究設計，已經最大程度地考慮了所有可能變量，并進行了合理的兼顧設計。

其結果，應該是可信的。

現階段，關于I期患者，何時開展術後輔助化療，争議頗多。

有人說不用打，也有人說要打。

最大的争議點在于，盡管有學者發現危險因素會對預後産生不良影響，卻難以在具體的病例中，将這種風險因素的不良影響進行具體解讀。

簡單來說，1個危險因素如何、2個危險因素如何、3個危險因素如何。

那從這個研究，我們可以看到，一旦出現3個及以上危險因素，那預後就不太好了。

平均生存時間甚至貼近70個月。

那麼，是否在生活中，我們可以以此為借鑒标準輔助治療決策呢？

要知道，即便在2022.3版NCCN指南中，針對IB期患者的術後化療決策，指南盡管已明确指出，在含有以下高危條件的IB期患者中，可以考慮化療：

包括低分化癌（包括神經内分泌癌【除外高分化神經内分泌癌】）、血管浸潤、楔形切除、腫瘤大于4cm、胸膜侵犯、以及淋巴結狀态未知。

卻在随後的腳标中，很雞賊的附上這麼一句話：

“These factors independently may not be an indication and may be conosidered when determining treatment with adjuvant chemotherapy”.

翻譯就是：這些因素并不能視為開展術後化療的獨立指征，但需要在用藥前充分考慮這些因素的具體影響。

說到底，啥是具體影響？這篇研究數據，已經告訴我們了。

所以，既然福無雙至，禍不單行，那早期肺腺癌的高危因素，也應該有疊加效應。

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