來源：《脊柱外科微創手術精要》

作者：自貢市第三人民醫院 劉建偉

　　　北京中日醫院 鄒海波

對椎間盤破裂導緻坐骨神經痛的患者進行體格檢查時，有些患者腰背部的陽性發現很少，幾乎所有的體征都局限在下肢，而另一些患者則可能會有腰背部痙攣性疼痛及相應的功能受限，或因坐骨神經痛而導緻脊柱側凸，以及由此引起的功能障礙等。較為常見的診斷線索是，大多數客觀體征都位于下肢，而不是腰背部。

腰背部姿勢有一定特征：腰椎生理前凸變淺并輕度屈曲。在急性期，患者行走時會有明顯的不适感，通常會用手支撐腰部，步态較為緩慢而拘謹，目的是為了避免任何不必要的脊柱運動。

患者可以前屈，但主要是髋關節的屈曲而不是靠脊柱的前屈，從而允許患者的手碰觸到膝關節。腰部後伸也會受限。向一側的側屈通常不受任何限制，但向坐骨神經痛一側的側屈通常是受限的。

坐骨神經痛性的脊柱側凸和腰椎側屈緩解疼痛的現象取決于椎間盤突出物相對神經根的位置。

腰部神經根受累的主要征象為神經根牽張、神經根激惹及神經根卡壓。

神經根牽張與激惹

神經根牽張是因剛從硬膜囊發出的神經根由于硬膜外的受壓導緻其發生扭曲，驗證神經根是否存在牽張最有價值的兩個試驗分别為直腿擡高試驗和弓弦征，後者在神經根激惹時會出現。

直腿擡高受限的驗證試驗

直腿擡高試驗

患者取坐位，雙膝于床沿自然下垂，髋膝關節均屈曲90°。将膝關節完全伸直，此時的體位與直腿擡高試驗時下肢擡高90°類似，如果患者神經根存在受壓，這一動作會導緻突然的嚴重疼痛，患者可将軀幹向後仰，避免神經根受到牽張，這就是通常所說的傾倒試驗陽性。而對于精神源性區域疼痛綜合征患者而言，當檢查者使患肢膝關節伸直時，患者可能沒有任何反應。

在做直腿擡高試驗時，檢查者應注意複制的疼痛是否位于腿部（臀部、大腿或小腿）。如果複制的疼痛是腰背痛，同時直腿擡高的角度又較大，通常并不是神經根牽張。

腘繩肌緊張可能會對直腿擡高試驗的評判造成影響。腘繩肌緊張度的檢查應雙側進行，患者的不适感主要位于大腿遠端，即腘繩肌腱所在的區域。腘繩肌緊張的疼痛不适感不會放射至膝關節以遠。最後，腘繩肌緊張不會有神經根激惹或神經根卡壓所緻的其他征象。

有時，腰椎間盤突出導緻坐骨神經痛的患者關節比較松弛，患肢直腿擡高試驗角度可能會很大，這樣會造成假陰性，需與健側對比才會得出正确判斷。

弓弦征

弓弦征檢測

弓弦征是神經根牽張或激惹的重要表現。檢查者先将患肢直腿擡高達到一定的角度，在此時患者感覺坐骨神經支配區域開始出現不适症狀。然後再将患者膝關節屈曲，足部可放在檢查者的肩上。

這一試驗要對腘窩内的腘神經突然施加一定的壓力，該動作可能會使患者産生恐慌、甚至突然跳起來造成損傷。為避免出現這種狀況，最重要的是要首先告知患者，你接下來會在其膝後施加一個較大的壓力，并可能會讓他感到不适。檢查者先按壓腘繩肌，這通常不會産生不适，然後移動拇指按壓腘神經。

弓弦征陽性表現為腿部放射性不适症狀的複制，這種不适感常向近端放射，但有時也會向遠端放射，同時有感覺異常的加重。如果這一試驗僅僅出現腘窩局部疼痛，則無診斷意義。該試驗可檢查神經根激惹的情況，在椎間盤破裂導緻神經根牽張和激惹的診斷中，這可能是最重要的一個征象。

交叉性疼痛（健側直腿擡高試驗）

對于什麼是交叉直腿擡高試驗陽性，目前仍存在一些混淆觀點。目前較為公認的描述是：當健側肢體擡高時，有症狀的一側肢體疼痛更嚴重了。該體征提示椎間盤突出位于神經根的内側，可以是位于神經根的腋下，也可以位于中央椎管。

坐位直腿擡高試驗

患者取坐位，健側肢體直腿擡高引起有症狀側髋部疼痛，這也是腰椎間盤突出症的一種特異性體征。

這一試驗對于既有器質性、又有非器質性疼痛因素患者的檢查有一定幫助。對那些腰背部存在急性病變導緻腰背痛無法仰卧位進行直腿擡高試驗檢查的患者也很有價值。

其中有些患者可以坐下，采取坐位可以完成直腿擡高試驗，如果出現交叉性疼痛，即是腰椎間盤突出症早期的體征;如果直腿擡高不受限或無交叉性疼痛，則提示患者僅存在急性腰背肌拉傷。

非器質性疼痛

患者自述向前彎腰時出現嚴重坐骨神經痛，如果懷疑其存在較大程度的功能性疼痛，可讓患者跪在椅子上，這樣可放松腘繩肌以減少坐骨神經的緊張度，在這種狀态下患者向前彎腰。

如果為器質性疼痛，此時患者脊柱可以彎曲，其手指可下伸至椅子水平以下;如果為非器質性疼痛，即使膝關節屈曲跪在椅子上，患者仍然無法彎腰。

跪椅試驗

神經根性疼痛可能是椎間盤突出後機械壓迫和炎症反應綜合作用的結果。這種炎症反應或脊神經根炎統稱為神經根激惹。神經根激惹是導緻直腿擡高受限的一個非常重要因素，此外它還可導緻外周肌肉的輕觸痛。這種輕觸痛并不恒定，但如果出現，則有助于神經根受累節段的判定。通常腓腸肌輕觸痛提示S1神經根受累，胫前間室輕觸痛提示L5神經根受累，股四頭肌輕觸痛提示L4神經根受累。

小腿是腿的象征，如果腿部功能完全喪失而胫骨皮下部位輕觸痛非常明顯，臨床醫師應警惕患者的症狀很大程度來源于精神方面的因素。精神性區域疼痛綜合征（psychogenic regional pain syndromes）的患者往往輕輕捏擠皮膚就會有輕觸痛。除非患者同時有皮膚的輕觸痛，單純深部肌肉的輕觸痛并沒有多少臨床意義。如果不留心的話這會是一個診斷陷阱。

應該注意的是，大部分人群不論是否存在腰背痛，臀部的上四分之一通常都是一個對觸痛較為敏感的區域，但任何節段的神經根激惹會使該部位對觸痛的敏感性進一步提高。這一部位的輕觸痛對确定病因沒有任何臨床價值。

椎間盤源性腰背痛患者，如果還伴有神經根激惹，可能會有骶髂關節附近的輕觸痛并沿坐骨神經向下放散，這種骶髂關節部位的牽涉痛既往人們認識比較混亂，在沒有任何骶髂關節損傷的臨床或放射學證據的情況下，便将該類疾病診斷為骶髂關節勞損。

股神經牽拉試驗

該試驗的臨床意義并不像直腿擡高試驗那樣顯著。一般認為，單側肢體引出大腿痛、膝關節屈曲時可加重，即為陽性，提示L2、3或4神經根存在牽張。但髋關節或膝關節存在病變時，該試驗的結果難以解釋。

神經根傳導減退（神經根壓迫）

診斷椎間盤破裂雖然不能僅憑神經根功能減退的相關表現，如肌力下降、感覺功能的變化以及反射改變等。但是，如果存在這些變化卻可進一步确定該診斷。常見的神經病學改變可參見表2。

椎間盤破裂所緻急性神經根綜合征不同年齡的差異

椎間盤破裂所緻急性神經根綜合征在不同的年齡階段都有其各自特征性的臨床表現，表3為三個年齡階段的臨床特征。

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!