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因病住院保險公司拒賠怎麼處理的

健康更新时间:2024-08-10 23:18:59

因病住院保險公司拒賠怎麼處理的?現代快報訊（通訊員羅媛記者嚴君臣）李某因腦動脈瘤出血實施了動脈瘤栓塞手術，依重疾險合同向保險公司主張理賠被拒後，訴至法院要求賠償，能否得到支持？8月2日，現代快報記者了解到，近日，南通如東法院審結了一起保險合同糾紛案件，我來為大家科普一下關于因病住院保險公司拒賠怎麼處理的?以下内容希望對你有幫助!

因病住院保險公司拒賠怎麼處理的

現代快報訊（通訊員羅媛記者嚴君臣）李某因腦動脈瘤出血實施了動脈瘤栓塞手術，依重疾險合同向保險公司主張理賠被拒後，訴至法院要求賠償，能否得到支持？8月2日，現代快報記者了解到，近日，南通如東法院審結了一起保險合同糾紛案件。

據了解，李某向保險公司投保了重大疾病保險，按約交付了保費。保險合同第五條約定，本合同所指重大疾病是，被保險人發生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀态或手術，共計八十種。重大疾病名稱及定義第七十條第一款約定，腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉手術：指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人實際接受了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術；第二款以加黑加粗字體約定了動脈瘤栓塞手術等不在保障範圍内。

投保後，李某因腦動脈瘤、蛛網膜下腔出血至上海某醫院治療，出院小結上顯示李某進行的手術為腦動脈瘤栓塞術。出院後，李某向保險公司申請理賠。保險公司以不屬于保險合同約定的重大疾病拒賠，李某訴至法院。

如東法院經審理認為，李某與保險公司間建立的保險合同關系合法有效，雙方應按合同約定行使權利，履行義務。根據李某提供的出院小結上顯示，李某此次治療進行的手術為腦動脈瘤栓塞術，并非合同約定的腦動脈瘤破裂出血開顱夾閉手術，該手術不屬于案涉保險理賠範圍，故保險公司無需承擔給付保險金的義務，判決駁回李某的訴訟請求。一審判決後李某不服，上訴于南通中院，二審維持原判決。

法官說法：

保險合同糾紛，其本質仍為合同糾紛，合同中約定的條款對合同當事人具有法律約束力。保險公司作為保險人，按照保險合同的約定承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中保險合同條款對保險責任範圍進行了約定，該約定具體明确，李某進行的手術不在保險責任範圍内，保險公司有理由拒絕賠償，李某的訴求無法得到支持。

來源：現代快報全媒體

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