胸痛中最危急、最兇險的是心血管病，所以，胸痛先找心内科是對的，首先排除心血管急症。可是，胸痛還有很多其他原因。

這孩子就是這樣。

17歲的高中生，10天前突然發生左胸劇痛，告訴家長後就急忙上醫院了。

到急診查了心電圖、心髒超聲，做了胸部CT，都沒發現問題，隻是化驗血心肌酶，學名叫“磷酸肌酸激酶同工酶”有輕度升高，高出正常值一點點，心梗三項也是正常的，心肌損傷标志物“肌鈣蛋白”不高，其他有關的凝血指标也是正常的。這樣，不支持急性心肌梗死，也不支持主動脈病變、心包疾病這些可以引起胸痛的心血管病。

心髒沒發現大問題，查呼吸吧！

因為胸部CT檢查肺裡沒有發現什麼實質性的病變，呼吸科就給患者做了肺功能檢查。結果檢查肺通氣功能時發現氣道阻力有所增高。會不會有支氣管痙攣呢？盡管氣管痙攣和劇烈的胸痛不太符合，但是發現了問題還是進一步查一下，于是，做了乙酰甲膽堿激發試驗，結果陰性，說明沒有氣道高敏，沒有氣管痙攣、哮喘的問題。

可是，患者還是胸痛，一直痛，左上胸部明顯。

10天後，家長帶着孩子又來到心内科門診。

• 問病史。

前面的經過就是那樣了。想要鑒别，要了解一下胸痛發作的情況。

胸痛是靜坐時突然出現的，撕裂感。突發撕裂感的胸痛，很容易使人想到主動脈病變，比如，主動脈夾層。可靜息時發病，不太支持，況且胸部CT看出來主動脈的形态是正常的。CT雖是平掃，沒打藥，但初篩是可以的。

胸痛和呼吸有關系嗎？吸氣痛？呼氣痛？

吸氣痛！一吸氣就痛。

突發并持續10天的胸痛，與呼吸有關，吸氣時加重，就使人想到了胸膜病變。呼吸時胸膜受到牽拉、刺激而發生疼痛。還應該是呼吸系統疾病。盡管胸部CT沒發現異常，也可能是時機問題。

• 檢查一下。

瘦長體型，胸廓扁平，胸部皮膚外觀無異常，沒有觸摸痛，排除皮膚病變如帶狀疱疹等引起的胸痛；胸肋骨無壓痛，也不支持肋軟骨炎、胸壁軟組織損傷等引起的胸痛；心音正常，除了肺部呼吸音略低，沒有聽到幹濕羅音。

• 進一步檢查。

複查心電圖；胸部CT已查，拍張胸片；心肌酶曾經略有增高，複查一下，再查一下心肌損傷标志物肌鈣蛋白，因為窗口期長，如果有問題，10天還可以有改變。

• 胸片一拍，診斷就出來了。

左肺少量氣胸！氣體就在左上胸部，肺尖部，肺部壓縮很少。

找張類似的圖片畫張示意圖

這樣，就可以解釋患者突發、撕裂感、與呼吸有關的左胸痛，并且患者瘦長體型，胸廓扁平，也是容易發生氣胸的體型。這樣的人，肺泡容易有病變，就容易在咳嗽、屏氣、大喊等胸腔壓力突然增加時發生破裂導緻氣胸。

一般來說，氣胸時，肺部壓縮小于30%，無需特殊處理，觀察觀察，氣體會自行吸收的。患者已在呼吸科就診，再去複診。

看到最後，可能有人會說，當初拍張胸片就行了，還檢查那麼多。這是事後來看，事後來看當然什麼都明白了。可當初一個突發劇烈胸痛的患者來診，肯定想着是先要排除心血管疾病，因為最危險、最緻命。而胸部CT檢查氣胸，本身也是很好的影像學技術，但在這位患者身上沒有檢出。這是因為現在各種影像學技術都存在一些局限性，不可能做到檢出率100%，有研究報告螺旋CT診斷氣胸與臨床和胸腔鏡的符合率是88%，況且這位患者氣胸的氣體量比較少。

胸痛的原因很多，醫生看病也像偵探，是個抽絲剝繭、不斷分析鑒别的過程。

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心血管内科侯曉平

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