心肌酶譜

小桔燈提供了知識文庫的服務，這周分享的是第八部分8.生化檢測，提到即時檢測就必須要提及當前生化檢測常見檢測項目—心肌酶譜上篇。

心肌酶譜下篇，小編将為大家帶來臨床醫生對于心肌酶譜的看法及拓展思路。

心肌标志物是什麼？

一、心髒的結構和功能

心髒分為左心和右心，被房間隔和室間隔分開。

左心室→主動脈→毛細血管→下腔靜脈→右心房（體循環）。

右心室→肺動脈→肺泡毛細血管→肺靜脈→左心房（肺循環）。

壁層與髒層之間為心包腔。

心髒和血管組成循環系統，主要的功能是物質運輸，如各種代謝物、代謝産物以及激素等；此外，心髒還具有内分泌功能，心房肌細胞能合成心鈉素。

二、心髒疾病的診斷

二、心肌損傷的蛋白标志物

急性冠狀動脈綜合征（ACS）：指動脈粥樣硬化斑塊脫落，血小闆聚集，血栓形成，緻使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現象。臨床表現可以症狀不明顯，或為不穩定性心絞痛（UAP），或為AMI，甚至心律失常導緻突然死亡。

Mb（肌紅蛋白）目前是ACS時最早升高的标志物；

cTn（心肌肌鈣蛋白）是ACS的确診标志物。

（一）肌紅蛋白（Mb）

1.概述：Mb是一個具有153個氨基酸的多肽鍊和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。

2.測定方法：熒光酶免法、化學發光法等雙抗體夾心法，靈敏度達ng水平。

3.參考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

診斷限：＞100μg/L

4.臨床意義：

（1）作為AMI的早期診斷标志物：AMI發病後2～3h血中濃度迅速上升，6～9h達峰值，12h内幾乎所有AMI患者Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶。

（2）篩查AMI很好的指标：Mb半壽期短（15min），胸痛發作後2～12h不升高，有助于排除AMI的診斷。

（3）用于判斷再梗死：在AMI後血中Mb很快從腎髒清除，發病24～36小時内可完全恢複到正常水平。Mb頻繁出現增高，提示原有心肌梗死仍在延續。

（4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準确的指标。

注意事項：

（1）Mb也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球濾液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時Mb都會升高。

（2）如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測技術所得參考值不同。

（3）Mb/CA Ⅲ（碳酸酐酶同工酶Ⅲ）于AMI症狀出現2小時後就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的标志物之一。

（二）心肌肌鈣蛋白（cTn）

1.概述：

（1）cTn的組成：由三種不同亞基組成。

心肌肌鈣蛋白T（cTnT）：肌球蛋白結合亞單位

心肌肌鈣蛋白I（cTnI）：抑制亞單位

肌鈣蛋白C（TnC）：Ca2 結合亞基

目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。

cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化标志物。

（2）肌鈣蛋白T（TnT）的亞型：

（3）肌鈣蛋白I（TnI）的亞型：

心肌以外的肌肉組織出現損傷或疾病時，CK和CK-MB可能會升高，而cTnT和cTnI則不會超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，但在AMI時明顯增高，一般要比CK-MB高5～10倍。

cTn兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優點。cTn最早可在症狀發作後2h出現；具有較寬的診斷窗：cTnT（5～15d）,cTnI（4～1Od），是維持時間最長的非酶類标志物。

2.檢測方法和參考值：

（1）檢測方法：主要采用化學發光以及電化學發光（雙抗體夾心法）等。

（2）參考值：

cTnT＜0.1μg/L，AMI cutoff value＞0.08μg/ml

以下為貝克曼Access化學發光分析系統的數據：

cTnI＜0.03μg/L，AMI cutoff value為0.5μg/L。

3.臨床意義：

（1）早期診斷AMI最好的标志物：對于Q波MI、亞急性MI或用CK-MB無法判斷預後的病人更有意義。

（2）UAP診斷及預後判斷：需動态觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷（MMD），引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治療後轉陰，說明心肌細胞為一過性損傷或微小壞死，與AMI有本質不同；cTn升高者是發展為AMI或猝死的高危人群。

（3）脈再灌冠的早期指标有CK-MB、Mb。CTn對于再灌的評估不夠理想。

（4）估計梗死面積和心功能。

（5）其他MMD，如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴重膿毒血症和膿毒血症導緻的左心衰時cTn也可升高。

（6）被推薦用來評估圍術期心髒受損程度。

（7）用于血透病人心血管事件預測。

4.注意事項：

（1）在對AMI診斷方面，cTnT和cTnI價值相同。

（2）cTnI标準化問題。

（3）最好建立本實驗室參考值。

（4）血漿和血清的分析結果有所差異，要注意試劑盒對樣本的要求。

（5）嚴重的溶血将影響測定結果。

急性心肌缺血損傷标志物

标志物

B鈉尿肽：又稱腦鈉肽，由腦和心室合成，32aa， 10kD。B–type natriuretic peptides brain natriuretic peptides,BNP)，

心鈉肽：又稱心鈉素，由心房分泌，28aa， 4kD。atrial natriuretic peptides,ANP），

BNP與ANP均促進尿和尿鈉的排洩和血管擴張。 是調節體液、體内鈉平衡、血壓的重要激素，當心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌。

在心衰由于合成增加，ANP和BNP明顯異常，而且其增加的程度和心衰的嚴重度成正比，和射血分數成反比，并随治療有效而下降。

在心衰中BNP作用強于ANP。

BNP的特性：

1）心室張力增加，心髒超負荷可促進BNP分泌，在機體中起排鈉，利尿，擴張血管的生理作用。

2）BNP是一個較可靠的CHF診斷指标，其升高程度和CHF嚴重程度相一緻。懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他檢查。

3）BNP有很高的陰性預測價值，BNP正常可排除心衰的存在。

4）在呼吸困難病人，BNP是一個将來發生CHF的較強的預示因子。

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心肌标志物臨床應用（節選）

（一）心肌梗死的診斷

心肌梗死MI：臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據 。（由缺血引起的心肌壞死） —

分類

1型 自發性MI（原發冠脈事件） —

2型 繼發于缺血的MI（需O2↑/供O2↓）

3型 突發意外性心源性死亡 —

4型 PCI相關的MI（a、b） —

5型 CABG相關的MI

急性、演變中或新近心肌梗死診斷

—具有下列任何條件之一：

—（1）心肌壞死生化标志的典型升高或逐漸下降（cTNI或CTnT）或較快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情況之一者：

—a.心肌缺血症狀；

—b.心電圖出現病理性Q波；

—c.ECG提示心肌缺血（ST段擡高或壓低）；

—d.冠狀動脈介入術（例如冠狀動脈形成術）； —

（2）急性心肌梗死的病理變化.

已經形成的心肌梗死診斷

—具有以下任何條件之一： —

（1）系列心電圖出現新的病理性Q波，病人可能記得或不記得過去的症狀；随着心肌梗死發生後經過時間的長短不同，反映心肌壞死的生化标志物可能正常。 — — —

（2）已經愈合或愈合中的心肌梗死病理變化。

AMI定義2007

歐洲心髒病學會（ESC）、

美國心髒病學會(ACC)、

美國心髒學會(AHA)

世界心髒聯盟(WHF)全球心肌梗死的統一定義：—AMI定義為由于心肌缺血導緻心肌細胞死亡 —血清心肌标志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指标： —

（1）缺血症狀； —

（2）新發生的缺血性ECG改變【新的ST-T改變或左束支傳導阻滞（LBBB）】。 —

（3）ECG病理性Q波形成； —

（4）影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室璧運動異常；

AMI定義2012

—血清心肌标志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指标： —

（1）缺血症狀； —

（2）新發生的缺血性ECG改變【新的ST-T改變或左束支傳導阻滞（LBBB）】。 —

（3）ECG病理性Q波形成； —

（4）影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室璧運動異常； —

（5）冠脈造影或屍檢證實冠狀動脈内有血栓。

2012年新增第五條，意義是強調一旦發生心肌梗死後在就診的過程中，應積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。

（二）急性冠脈綜合征

2015ESC指南更新高敏肌鈣蛋白hs-Tn内容（新指南強調了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價值）

與标準心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：

對急性MI具有較高的陰性預測值。

減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發現急性MI。

使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應降低了UA的診斷率。

與2型MI的檢出率增加兩倍有關。

hs-cTn應作為心肌損傷的标記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：

升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預測值（＞90%）。

升高達3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預測值，且可能與其他多種情況有關。

健康個體檢測到循環水平的肌鈣蛋白也是常見的。

cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）

（三）心衰

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心髒結構或功能異常導緻心室充盈或射血能力受損的一組複雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心髒疾病的嚴重和終末階段，發病率高，是當今最重要的心血管病之一。

據我國部分地區42家醫院，對10 714例心衰住院病例回顧性調查發現，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心髒瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。

依據左心室射血分數( LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。

一般來說，HF-REF指傳統概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。

LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能足異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。

LVEF是心衰患者分類的重要指标，也與預後及治療反應相關。

根據心衰發生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心髒疾病基礎上逐漸出現心衰症狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰症狀、體征穩定1個月以上稱為穩定性心衰。

慢性穩定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心髒急性病變導緻的新發心衰。

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心肌标志物的臨床指南（節選）

慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國）

NT-proBNP 國際專家共識（2008年）

歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）

ACC/AHA心衰診斷指南（2009年）

急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）

NT-proBNP臨床應用中國專家共識（2011年）

高敏感方法檢測心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識（2014年中國）

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心肌标志物的參考值是什麼？（節選）

心肌标志物是指在心肌中含量很高或為心肌所特有，心肌損傷時可釋放入血緻血中濃度異常增高的一類物質，它包括心肌酶和心肌蛋白。

标本采集與送檢：

①酶類标志物及肌紅蛋白用血清标本，有二種：紅色頭蓋玻管為常規生化用；黃色頭蓋用于急診生化。

②心肌肌鈣蛋白測定用EDTA抗凝血漿，為紫色頭蓋試管。

③标本采集後均立即送檢，防止溶血。

（一）肌酸激酶（CK）

參考值：采用連續監測法。

男：80～200U/L

女：60～140U/L

（二）肌酸激酶同工酶：

參考值：

CK-MB活性：10～24U/L，cutoff limit（診斷限）： ＞25U/L （免疫抑制-酶動力學法）

＜6% total CK，cutoff limit：＞6% total CK（瓊脂糖凝膠電泳法）

MB質量（mass）：

男1.35～4.94ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫學法）

女0.97～2.88ng/ml；cutoff limit：＞5ng/ml（免疫學法）

（三）乳酸脫氫酶及其同工酶

測定方法：

①L→P：測定酶在正反應中NAD的還原速率。

②P→L：測定酶在逆反應中NADH的氧化速率。

（2）參考值：100～240U/L（L→P

（四）肌紅蛋白（Mb）

測定方法：熒光酶免法、化學發光法等雙抗體夾心法，靈敏度達ng水平。

參考值：

男性28～72μg/L

女性25～58μg/L

診斷限：＞100μg/L

（五）心肌肌鈣蛋白（cTn）

檢測方法：主要采用化學發光以及電化學發光（雙抗體夾心法）等。

參考值：

cTnT＜0.1μg/L，AMI cutoff value＞0.08μg/ml

以下為貝克曼Access化學發光分析系統的數據：

cTnI＜0.03μg/L，AMI cutoff value為0.5μg/L

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心肌标志物同類産品對比及參考值

Abbott i2000SR 心肌标志物項目參考範圍
名稱	單位	參考範圍	單位
CK-MB STAT	肌酸激酶同功酶	ng/ml	女性:<3.4	男性:<7.2
全部:<6.6
Troponin-I STAT	心肌鈣蛋白-I	ng/ml	女性:<0.009	男性:<0.022
全部:<0.012
建議以99th<0.012作為臨床阈值
Myoglobin STAT	肌紅蛋白	ng/ml	女性:<106.0	男性:<154.9
全部:<140.1
BNP STAT	腦鈉肽	pg/ml	<100
Abbott Axsym 心肌标志物項目參考範圍
名稱	單位	參考範圍
CK-MB	肌酸激酶同功酶	ng/ml	正常:≤3.8
住院非AMI:≤9.3
Troponin-I IDV	心肌鈣蛋白-I	ng/ml	＜0.04
建議以99th＜0.04ng/mL作為臨床阈值
Myoglobin	肌紅蛋白	ng/ml	≤116.3
BNP	腦鈉肽	pg/ml	<100
HCY	同型半光氨酸	umol/L	男性: 6.26~15.01
女性:4.60~12.44
總體:4.72~14.05

小編将會在知識文庫生化專欄

陸續為大家數字解析當前熱門生化項目哦，盡情期待。

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