肺結節手術切除方法?（病例資料2019年）近日内科門診醫生接診一位患者，金某，今年才39歲，胸部CT檢查發現其右肺上葉有一磨玻璃結節，他的治療過程，特别是思考手術采用什麼方式，切除多少肺組強，頗費了我們一些工夫，好在有多位上級醫院的老師教授可以請教、老譚20多年的搭檔經驗非常豐富，尤其是影像科的助力，在金某的手術過程中起到了決定性的關鍵作用，今天與大家分享他的治療過程，下面我們就來聊聊關于肺結節手術切除方法?接下來我們就一起去了解一下吧!

肺結節手術切除方法

（病例資料2019年）近日内科門診醫生接診一位患者，金某，今年才39歲，胸部CT檢查發現其右肺上葉有一磨玻璃結節，他的治療過程，特别是思考手術采用什麼方式，切除多少肺組強，頗費了我們一些工夫，好在有多位上級醫院的老師教授可以請教、老譚20多年的搭檔經驗非常豐富，尤其是影像科的助力，在金某的手術過程中起到了決定性的關鍵作用，今天與大家分享他的治療過程。

初發現右上葉結節，如下圖所示：

内科同事讓我會診，我感覺病竈為磨玻璃結節，直徑約1.3厘米許，瘤肺邊界清楚，首先考慮惡性，建議其進一步查了靶掃描，結果如下圖：

從影像上看，是較為典型的早期肺癌表現，以微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的貼壁生長型可能為大，當然也可能是原位腺癌。已經在1厘米以上，中央還有點狀高密度，手術是首選的治療方法。與金某及家屬溝通後，他們也都同意手術，并辦理了住院手續。

因為其結節的位置比較特殊，雖然鄰近胸膜，但卻是靠近縱隔側的胸膜，從靶掃描的片子上看，與上腔靜脈間的距離隻有1厘米許，而且此處是凹進去的，術中較難提起來，而且從連續的CT上看，病竈下緣與肺門中大血管(肺動脈尖前幹)的距離隻有2厘米，術中如果想僅行楔形切除，是否既能保證切緣陰性，又能保證不傷到尖前幹是有不确定性的。若行肺段切除，那麼病竈到底在尖段還是在前段(右肺分三葉，分别為上葉、中葉及下葉，其中上葉又分為三個段，分别為尖段、後段及前段)也不好确定，按位置應該在前段，但從下圖可以看出卻是在尖段支氣管已經發出分支的層面，那麼又像是尖段：

這三幅圖分别是自肺門部往上的不同層面，結合圖中标識，我們認為病竈剛好在尖段與前段交界處附近，具體在哪段需要增強CT檢查并行三維重建，但不管在哪段，若手術單行尖段或前段切除都是不能保證切緣安全的。

我自患者收入院後一直在考慮該采取什麼手術方式，天天想着這事，也與科内同事、上級醫師的胸外科教授(老師)探讨，手術可能的方式包括：

1、右肺上葉楔形切除：因為是磨玻璃為主的結節，僅中央有點狀高密度，顯然隻要切緣陰性，楔形切除也是可以的。但主要問題是病竈離肺門部過近，與肺動脈尖前幹間僅有2厘米距離，是否能在此間隙放置切割閉合器，既完整切除病竈，又不傷及肺動脈尖前幹心中沒底。況且術前的定位也是個問題，如下圖

理想的位置是定位膠打在2的位置，與影像科同事聯系後，覺得病竈與上腔靜脈太近，穿刺定位時稍有偏差或病人咳嗽、動一下很可能就會傷及上腔靜脈；又想可否定在1的位置，當然定位是簡單了，但距離病竈太遠，術中不好估計；若定在3的位置，感覺上單孔下操作時，切割的方向是剛剛好的，但考慮病竈與尖前幹太近，從這角度去切，又當心結節沒有能切幹淨。

2、肺段切除：按前所述，僅行尖段或前段切除都是不能保證切緣安全，如果段切，基本要“尖段 前段亞段切除”或“前段 尖段亞段切除”才能保證切緣安全。但一來這樣手術的技術要求較高，手術難度較大，切除的肺組織也比較多，相當于上葉隻留後段及一小部分的尖段或前段，而且手術時間比較長，用的切割閉合器也很多(需要自費的)。這也是最符合目前指南，在上級醫院更傾向采用的術式。但效果與楔形切除從臨床經驗來看并無明顯區别。

3、右肺上葉切除：這要放在幾年前，或者在某些醫院是非常可能采取的手術方式。當然這樣做切緣也保證，結節也肯定完整切除，而且可清掃淋巴結，手術也不難做。但我想着，患者才39歲，病竈是磨玻璃為主的結節，雖有中央點狀高密度，但還是非常早期的腫瘤，肺葉切除對肺功能影響相對大些，很是可惜的。我們在日常決定手術方式中，總是想着如何多為患者保留更多的肺功能，結合臨床經驗(不一定符合目前規範，但有信心以後會改的；當然術前是充分溝通說明的)在不影響預後的前提下。

反複斟酌及讨論後，最終我們決定還是請汪軍峰主任努力、努力，術前還是争取盡量定位到“2”字的位置。這樣的好處是，定位膠與病竈位置很近，進胸後探查若定位膠與肺門部間距離能放置切割閉合就按楔形切除進行，若真距離太近，則犧牲部分尖段，争取前段切除，肺葉切除基本不考慮。汪主任仔細閱片後，結合這麼多年的術前定位經驗，答應争取盡量按臨床要求進行定位。

手術安排在2019.3.21進行，早上8點，影像科同事早早來到CT室，予以給金某定位，下圖是CT圖像：

上圖示定位針穿刺入皮膚及選取的進針方向

上圖示穿刺針準确向着病竈與上腔靜脈之間的狹小間隙挺進，即“2”字所指處

上圖示定位醫用膠準确注射在“2”字所指的位置，緊鄰縱隔側胸膜，與病竈非常靠近。

定位成功後，手術中的探查是另一重要的一環，需要來确定能否僅行楔形切除。進胸後見定位膠位置非常好，剛好突出在胸膜表面，我們心中知道在其深部就是病竈(緊鄰的)。其餘所示為奇靜脈、上腔靜脈，在奇靜脈的稍下方為肺動脈尖前幹，可見定位膠與肺門部之間的距離還是能夠安全放置切割閉合器的。這樣，我們便順利為金某進行了“單孔胸腔鏡右肺上葉部分(楔形)切除術”。取出标本，找到了腫瘤，切開見剖面灰白色，質硬，無包膜，病理示：原位腺癌。

手術經常是簡單的，但決策的過程常常是很花費心思與巨大精力的，因為我們希望以最合理的手術方式、最小的創傷、維護更好的肺功能，同時又花更少的錢、取得同樣理想的手術治療效果!!!

肺結節的微創手術，我們一直在努力!

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