我們都害怕站在人生的十字路口，那種對未來的不确定感常常讓我們緊張和不安。而臨床中亦是如此，很多複雜疾病的診治過程中會出現一種情況，叫做治療矛盾。此時，我們不知道該選擇治療方案A還是B——A有相應的風險，B也是，A和B之間不是獲益和風險的比較，而是一個風險和另一個風險的比較（圖1）。

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

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圖1 臨床中存在很多左右為難的情景，往往考慮的不是獲益和風險比，而是一個風險和另外一個風險的比較

比如，房顫患者栓塞風險和出血風險都很高，抗凝藥到底吃還是不吃，不吃可能會造成腦梗，吃可能會造成腦出血，真的是前有猛虎後有豺狼，進退維谷，醫生和患者面臨的壓力可想而知。今天我們就分享一個這樣的病例，讓我們一起來看看這個既心悸又暈厥的老先生，該如何診治？

心悸和暈厥的原因是什麼？

患者為72歲老年男性，4年前發生心肌梗死，行PCI之後，2年前開始間斷出現心悸，不伴有胸悶、胸痛，不伴有黑曚，不伴有意識喪失。1周前，無前驅症狀突發意識喪失，持續約30秒鐘，伴前臂摔傷骨折，無抽搐，無大小便失禁，意識喪失恢複後自感乏力，無其餘不适。既往有高血壓、糖尿病、高尿酸血症，否認藥物過敏史。

老年男性，陳舊性心肌梗死病史，出現心悸，難道是室速？近期又出現了暈厥，難道是室速伴有血流動力學不穩定導緻的？這都是我們的猜測，疾病診斷如同斷案，凡事要講證據，而對于提供證據而言，顯然心電圖能告訴我們很多信息。

于是我們拿到了患者窦律時的心電圖（圖2），可見心電圖中出現了兩種形态的QRS波：左側部分V1導聯為QS型，V6導聯為R波，符合完全性左束支傳導阻滞；右側部分V1導聯為rSR’型，V6導聯終末部分伴有粗鈍的S波，符合完全性右束支傳導阻滞。

圖2 患者窦律時心電圖，可見左半部分為左束支傳導阻滞，右半部分為右束支傳導阻滞

交替出現的右束支和左束支傳導阻滞，叫做雙束支阻滞，而希氏束以下，到達心室的通路，隻有右束支和左束支（圖3），兩個束支都出現阻滞，等于完全性房室阻滞。看來，我們找到了老人家暈厥原因——間歇性三度房室傳導阻滞。

圖3 心髒傳導系統示意圖，可見希氏束以下，右束支和左束支是連接心室的通道，同時發生右束支和左束支傳導阻滞，會造成完全性房室傳導阻滞

但患者的症狀并沒有全部解決，不要忘記患者還有2年的心悸病史，交替的左右束支傳導阻滞可以導緻間歇性三度房室傳導阻滞，可以造成暈厥，但并不能造成心悸。雖無證據，但結合患者既往的心肌梗死病史，我們還是高度懷疑室速。

果然，患者在住院期間出現了平素的心悸症狀，及時完善的心電圖記錄到了如下情景（圖4），和前面的窦律圖正相反，這次心電圖的左側部分為類右束支阻滞圖形，而右半部分為類左束支阻滞圖形。

圖4 患者心悸時心電圖，可見左半部分呈現類左束支傳導阻滞，但和窦律時的左束支傳導阻滞明顯不同

注意這裡的用詞，左半部分為類右束支阻滞圖形，而不是真正的右束支傳導阻滞。将其和窦律時的右束支傳導阻滞對比發現，頻率在130次/分左右，V1導聯呈現Rsr’型（左兔耳征），這正是室速的典型表現。至此，患者心悸的原因找到了——心梗後的室速。

下一步治療：起搏器還是射頻消融？

那麼，下一步我們該如何治療呢？冠心病的二級預防包括β-受體阻斷劑、ACEI和他汀等自不必說，主要是針對暈厥和心悸的治療。如從暈厥角度來說，雙側束支阻滞伴有暈厥，為起搏器I類指征，可普通的起搏器足夠嗎？患者還有反複的心悸，心電圖抓到了室速，看來需要植入雙腔的ICD！患者心髒超聲提示下壁局限性室壁運動異常，左室舒張末徑60mm，EF 30%。完全符合ICD的植入指征。可不要忘記，患者還反複出現左束支傳導阻滞，交替出現右束支傳導阻滞，考慮其缺血性心肌病，心電圖提示間歇性左束支傳導阻滞，EF<35%，是否應該植入CRT-D更加合适呢？

那麼，我們熟悉的射頻消融又該放在什麼地位呢？是否能用射頻消融代替ICD或CRT-D呢？從雙側束支傳導阻滞的角度看肯定不行，而且即便沒有雙側的束支傳導阻滞也不行，因為這是器質性心髒病伴有的室速，我們并沒有足夠的把握能夠消融成功，而隻要室速再發一次，患者即面臨生或死的問題。将患者的生命置于賭博似的風險中，顯然是不合适的。因而，無論後續如何，首要的治療是為患者植入ICD或CRT-D，既能三度時起搏，又能室速時除顫。

射頻消融就完全沒有用武之地了嗎？也不是，當患者植入ICD或CRT-D後，若室速發作很是頻繁，反複放電，嚴重影響了生活質量，就是射頻消融發揮作用的時候了。但這一定要在有ICD或CRT-D保證患者生命安全的基礎上。

當處于治療矛盾之時，恰如處于人生轉折之處，多想一想，多權衡利弊，盡量把必須冒的風險降低一些，尤其是，這些風險能夠挽救生命！

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