尿道口下裂術?尿道下裂是小兒泌尿生殖系統常見畸形之一,近年來随着尿道下裂手術方法的不斷進步,操作技巧和手術材料的不斷改進,手術成功率有了明顯提高,但術後尿道狹窄的發生率仍達10% ~20%^[1]尿道狹窄的治療相對較複雜,如處理不當,極易複發,而複發又增加了下一次手術的難度因此,尿道狹窄是小兒泌尿外科臨床常見而棘手的問題,但往往未引起臨床醫師的足夠重視，我來為大家科普一下關于尿道口下裂術?以下内容希望對你有幫助!

尿道口下裂術

尿道下裂手術之殇：術後尿道狹窄的處理

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統常見畸形之一,近年來随着尿道下裂手術方法的不斷進步,操作技巧和手術材料的不斷改進,手術成功率有了明顯提高,但術後尿道狹窄的發生率仍達10% ~20%^[1]。尿道狹窄的治療相對較複雜,如處理不當,極易複發,而複發又增加了下一次手術的難度。因此,尿道狹窄是小兒泌尿外科臨床常見而棘手的問題,但往往未引起臨床醫師的足夠重視。

尿道狹窄的發生原因與術式選擇、皮瓣切取、術中操作技巧、尿液及尿道分泌物引流,術後抗感染和局部創面處理有關^[2]。也與患者自身皮膚條件有關,如瘢痕體質等。可表現為術後拔除導尿管當日即出現排尿不出的急性尿道狹窄,也有術後3個月,甚至1年後出現的遲發性尿道狹窄。尿道狹窄排尿困難的症狀,與尿道狹窄程度有關。輕度尿道狹窄僅表現為尿線變細,排尿時間延長,重者尿不成線,滴瀝,甚至不能排尿。長時間尿道狹窄可并發尿瘘、尿道結石、尿道憩室、甚至出現尿道周圍感染、急性睾丸附睾炎、上尿路感染。仔細的體格檢查和尿道探子可以了解尿道狹窄的基本情況,有時可能需要一些影像學檢查,如尿道造影,來了解尿道狹窄的長度和位置。内窺鏡檢查可以更直觀觀察尿道狹窄的情況。尿流率檢查也可用來評估尿道梗阻。臨床有一種患兒術後尿線較同齡兒稍細,但一直穩定無變化,如果尿流動力學檢查正常的話,不應把它歸于尿道狹窄,可以随訪觀察。

尿道狹窄的嚴重程度并沒有統一的規範,臨床根據尿道狹窄的長短、部位、數目、手術次數、是否合并其它畸形來定。其病理改變是進行性尿道黏膜及黏膜下組織纖維化,瘢痕組織可侵及黏膜層、黏膜下、海綿體、尿道全層,甚至尿道周圍組織,導緻術中難以切盡,增加複發的風險^[3]。輕者僅呈膜狀狹窄,嚴重者可導緻尿道管腔完全閉塞。臨床上多為單純性狹窄(未行過尿道狹窄矯治手術,狹窄位于尿道末段或狹窄長<0.5cm)和複雜性狹窄(狹窄長度>0.5cm,伴複雜尿瘘或尿道憩室或陰莖彎曲,及多次手術矯治失敗者)^[4]。也有籠統分為輕度狹窄、重度狹窄。根據狹窄的具體情況,狹窄的輕重,來選擇合适手術時機和處理方法。當然在狹窄形成後,其近端尿道因高壓而擴張。擴張的尿道内出現殘留尿,因引流不暢加之尿道黏膜血運差,易于發生感染。在高壓排尿時可發生尿道黏膜破損,引起尿外滲,進而發生尿道周圍炎,加重尿道狹窄。狹窄部位瘢痕組織堅硬,管腔狹小,尿道擴張時用力過猛,探子繞過瘢痕進入尿道管腔之外的勃起組織内可形成假道。假道使患者症狀複雜化,并增加治療上的困難。

臨床處理尿道狹窄的方法很多,沒有一種方法能治療所有的尿道狹窄,要根據具體狹窄的類型和術者熟悉的方法來選擇。大體上分為非開放手術治療和開放手術治療兩大類。

無論何種方法都應遵循以下原則:

①術前充分控制尿道及尿道周圍感染,

②以恢複尿道的解剖連續性和完整性為目的;

③盡量減少新的并發症産生。

非開放手術方法有尿道擴張、尿道狹窄球囊擴張、尿道内支架、直視下尿道内切開術等。

①尿道擴張:即用尿道探子自尿道口插入,擴張開狹窄部位,恢複通暢排尿,是治療尿道狹窄的主要方法。适用于早期尿道狹窄,尤其是環狀、短段型和輕度狹窄患者。定期行擴張治療,可以達到治療并保持排尿通暢的目的。但不規範的擴張易導緻尿道水腫、尿痛、排尿困難、尿道管壁裂傷,繼之瘢痕形成而加重狹窄^[5]。因此擴張器須逐漸從小号依次遞增大,擴張忌用暴力,也不宜1日内連續擴張,2次間隔時間一般從1周左右開始,逐漸延長。有學者報道經尿道注入尿道灌注液可以預防尿道狹窄再發生,起到軟擴張的效果^[6]。

②尿道鏡直視下球囊擴張:即采用專用球囊擴張器,通過球囊加壓縱向擴張狹窄部位,恢複通暢排尿,避免了金屬探子連續擴張産生的剛性剪切力與串行摩擦損傷,減少尿道出血的風險及再狹窄的發生率^[7]。主要适用于環狀或短段型狹窄的患者。

③直視下尿道内切開術(DVIU):該手術因直觀、微創、有效、可重複的優勢而得到推廣。

其中以經尿道冷刀切開術及經尿道钬激光切開術最為常用。經尿道冷刀切開術能彌補開放手術的缺陷,缺點是術中出血,視野不清晰,影響手術進程。钬激光具有較好的切割、切除能力和止血效果。孫福濤^[8]、劉榮福等^[9]應用钬激光治療尿道下裂術後吻合口狹窄取得良好效果。經尿道内切開術主要适用于環狀或短段型狹窄的輕中度患者。瘢痕體質、長段尿道狹窄不适合行内切開手術。

④尿道内支架:單純的尿道擴張器擴張時間短,不能達到有效壓迫松弛作用,擴張結束後狹窄瘢痕緩慢回縮,擴張效果欠佳,而采用尿道内支架管能長期壓迫狹窄段瘢痕,由于局部缺氧,細胞反應減弱,膠原代謝減低,成纖維細胞的生長受到抑制,從而有效減輕瘢痕的産生。近年來尿道擴張後置放钛鎳合金支架、長期留置導尿管的方法被認為簡單易行、痛苦小、并發症少、治愈率高^[10,11]。适用于尿道下裂術後反複狹窄的患者,但也存在支架、導尿管脫落,尿路感染等并發症。

對于反複出現尿道狹窄,特别是多發、長段的尿道狹窄且伴有尿道憩室、尿路感染、附睾炎等複雜尿道狹窄者,适宜開放手術治療。一經确診,應立即治療。

①尿道成形術:臨床上較長段狹窄以及合并有尿道憩室的尿道狹窄,往往采用開放尿道成形手術。該手術包括補片成形術與管狀成形術,兩種手術方式各有優缺點,補片成形術在一期完成的手術中的效果優于管狀成形術,而管狀成形術分兩期手術效果更顯著。對于這種複雜性尿道狹窄,建議采用分期尿道成形更佳。先行尿道狹窄切開,有憩室者先切除憩室,設計第二期尿道成行的皮膚。尿道成形的替代物包括陰莖皮膚、陰囊皮膚、生殖器外的皮膚及口腔黏膜、膀胱黏膜、舌黏膜等,建議優先選用陰莖附近的皮膚,再選用其他遊離移植材料。其中口腔頰黏膜是目前國際上應用最廣泛的自體尿道替代材料之一,其具有取材部位隐蔽、創傷小、抗感染力強及易于血管化等優點。但口腔黏膜取材有限,會增加疼痛、口周麻木、唾液腺功能受損等并發症的發生率。舌黏膜是近年來出現的自體尿道替代物,在取材時可以于舌側及底部取材。它除了具有口腔黏膜的諸多優點外,材料相對充足,創面愈合迅速,術後即可進食,不會影響日常生活。舌黏膜彈性好、抗感染能力及再生能力強,容易修複,術後形成的尿道寬闊柔軟,不易發生瘢痕狹窄^[12-13]。運用口腔内不同部位黏膜的組合移植重建尿道可以解決很多長段尿道狹窄的治療難題^[14-15]。此外膀胱黏膜取材容易,易于愈合,也是較為常見、安全可靠的組織材料。無論何種替代物,術中均應注意避免皮瓣張力過高或陰莖扭轉,所以适當的遊離尤為重要。成形尿道必須固定于陰莖白膜上,使尿道完全貼附于陰莖海面體,保證成形尿道和陰莖腹側皮膚具有良好的血供,充分展開皮瓣,防止新尿道扭曲、狹窄及尿道憩室的發生。

②尿道瘢痕切除對端吻合術:尿道瘢痕切除對端吻合術被認為是治療單純性尿道狹窄的最好方法^[16]。該手術有利于尿道完整性與連續性的恢複,術後并發症少、複發率低且尿道通暢率高,适應于單個短段型、非開放手術無效的患者。手術要點是徹底切除狹窄段尿道和周圍瘢痕組織,尿道黏膜對黏膜的端端和無張力吻合。在切除瘢痕組織時,用手指觸摸局部尿道及周圍組織床,若有硬感則提示瘢痕切除不徹底,應達到局部觸摸組織柔軟,無瘢痕時再行吻合。兩尿道斷端吻合時,如有張力則可通過充分遊離遠端尿道和近端尿道,減輕吻合口張力。

③對于單純的尿道口的短段型狹窄,經非開放手術無效的患者,可以采用尿道口狹窄切開,尿道口整形,或尿道口皮瓣插入成形術。對于複雜性的尿道狹窄,當尿道狹窄段切開或切除後,如果周圍組織充裕,無明顯感染或瘢痕攣縮,估計再次縫合後尿道無明顯張力,則可以考慮一期手術,否則可先行狹窄段切開解除梗阻,或行尿流改道,二期再次恢複尿道的連續性,不能片面強求一次完成手術,以免得不償失。

尿道下裂術後尿道狹窄重在預防,術者必須掌握多種手術方法,以适應不同類型的尿道下裂^[17,18]。術中操作精細,保護重要組織,有效止血,徹底矯正陰莖彎曲,組織對合良好,術後合理應用抗生素預防感染,加強護理,保證引流通暢是避免尿道狹窄的關鍵。治療尿道狹窄的方法多樣,不同種類尿道狹窄應進行個體化治療,這是提高療效,減少并發症的關鍵。随着科技的發展,新型手術材料不斷出現,尿道狹窄的治療方法也在不斷改進。

【參考文獻：略】

【編輯：王愛蓮】

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