作者：甯波一院 宗建平

體溫脈搏呼吸血壓是人體最基本的生命體征，作為一位醫師必須知道什麼是正常，什麼是異常。但在實際工作中，要真正讀懂基本生命體征改變的含義，是不容易的。這不是危言聳聽，很多事實一再證明了這一點。

前不久又發生的一個病例，很有代表性。

周一上午剛上班，就聽說一位有冠心病房顫的患者（在用抗凝藥——華法令），因為腹痛考慮膽囊炎收住入院，經治療膽囊炎有所好轉。沒想到，入院後第五天出現了嗜睡。接着，聽到主管醫師的一句話：入院後第二天，患者心率很慢，隻有50次/分左右，可能是強心藥所緻（地高鋅，有減慢心率作用），立即引起了我的警覺。

好奇心的驅動，引領我去仔細看了病例與病情變化過程。

患者，女，77歲。因“嘔吐3天，上腹痛1天”入院。B超提示有膽囊壁毛糙，膽汁郁積，考慮是“膽囊炎”入院。入院前一天頭顱CT發現有多發生小梗塞竈（估計是房顫産生的小栓子反複脫落所緻）。入院診斷：1.膽道感染；2.冠狀動脈粥樣硬化性心髒病心肌梗死後；3.心房顫動；4.心功能不全；5.慢性腎功能不全；6.低鈉血症；7.腎結石；8.甲狀腺結節；9.2型糖尿病；10.支氣管哮喘；11.痛風。

沒有想到，入院第二天患者心率突然下降到50~60次/分，入院時體溫脈搏血壓也是正常的（心率80次/分），因為患者有心功能不全，在用強心藥（地高辛），考慮是可能是地高鋅的作用所緻，停用了地高鋅。

讀到這裡，如果你是醫師，希望停下來細想一下，除了洋地黃中毒外，還會想到更危險的并發症是什麼？

入院後幾天除了心率慢外，其它情況都在慢慢好轉，腹痛消失，開始進食……。

沒有想到，第五天下午發現患者反應偏差，伸舌有點左偏，立即複做了頭顱CT。

（入院後第五天頭顱CT）

（入院前一天的頭顱CT）

仔細看CT的頭顱出血，已經不是一二天的事了。至此，突然出現心率減慢原因逐漸明晰起來了，很可能是顱内腦早期出血所緻。顱内出血，腦内壓力就會增加，壓迫丘腦，可表現為心率減慢或伴有血壓升高。但心率慢，要想到是顱内問題或出血不是一件容易的事，何況這位患者的出血主要影響到颞葉，後者主要功能是支配抽象思維，輕度受壓後，抽象思維受到輕度影響，臨床上是很難注意到的（顱内出血如果影響到運動神經，就會出現肢體運動障礙，很容易發現）。

另外，入院前一天頭顱CT是正常的，加上患者在吃強心藥，也容易誤導我們的思維。

我在《急診醫師值班日志》115（險惡的QT延長綜合征的背後“險惡”）一文中寫過這個問題。我剛畢業時，一位小夥子因為心率慢，心電圖同時有Q-T間期延長，心内科教授考慮Q-T延長綜合征，先天性不能除外，收住入院想仔細查找一個原因。當時我自己為了學習，花了83元人民币（我當時月工資是50元）買了個眼底鏡。檢查這位患者時，沒想到有視神經乳頭水腫，結果是硬網膜外血腫所緻的心率減慢。

心率減慢，一定要排除顱内有問題，特别是在吃抗凝藥或有頭部外傷時。

誤讀體溫脈搏呼吸血壓的案例，還有不少。

例如，一位大學生，患者了病毒性流感，體溫39℃以上，心率70次/分，是正常的，這時你會想到有什麼問題嗎？會潛伏什麼巨大隐患嗎？結果回學校後，突然出現心跳呼吸停止，這類教訓還少嗎？正常健康的年輕人，體溫到了39℃多，心率應該是快的，至少也要在90或100次/分左右，這時心率隻有70次/分左右，誤認為是正常的，但可能是心肌損害或病毒性心肌炎的早期表現，如果心率到了60次/分以下，你還沒有想到有病毒性心肌炎可能，那你一定不是一個合格的醫師。

關于這個問題，我給公衆做健康宣教時，強調有高熱時，一定要自己數一下脈搏，發現不匹配，應盡早到醫院去。

在我的日志中，還有很多案例，因為沒有注意基本生命體征的改變，教訓深刻。

一例腦部手術後的患者，手術後血壓高了一點，心率慢，往往不會想到問題的嚴重性，其實提示有可能是顱内高壓或手術引起顱内出血的并發症所緻，到了出血多了形成腦疝為期已經晚了。

一位血壓正常，因為胸悶氣促的來院，心血管專家考慮冠心病可能，入院後準備做冠狀動脈造影，沒有想到一個小小的細節，發現是肺栓塞（見《急診醫師值班日志》三十一 詭異的胸悶)。患者當時血壓100/90mmHg,正常其實是一個假象，因為患者平時沒有測過血壓，肺栓塞好轉後，患者血壓是高的，也就是說，患者發病時血壓雖在正常範圍内，其實已經是低血壓了（肺栓塞所緻，很危險）。

……

這些情況即使遇到過，也反複強調過，但常常會好了傷疤又忘了痛。究其原因是：一是對體溫、脈搏、呼吸和血壓重視不夠，認為這個問題太簡單了；二是什麼叫正常，什麼叫異常，沒有深入思考，也就是說正常的不一定是正常的，異常的可能是正常的。更要提醒，在讀這些基本生命體征時，更要重視這些基本生命體征是不是匹配。例如前面提到，高熱時，心率大于100次/分，恰是正常的，反之心率“正常”是不正常的。

簡單看各種檢查結果，是不是在正常範圍内，是機械的，淺層的認識，作為一位醫師，更應看檢查結果的背後可能隐含的風險，整體看問題，應該看到的是人，才是良醫應有的格局。

本文首發于《浙江急診》（zonghua11），醫師報受權發布！

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