嘔吐哕下利病脈證治第十七 精講三　嘔血證治（2）

剛才，我們在一起讨論了一下，關于黃芩加半夏生姜湯，治療熱利兼幹嘔的情況。

下面，我再來講，屬于寒熱錯雜的半夏瀉心湯證，第10條，半夏瀉心湯證，寒熱錯雜，又是一個，屬于複習《傷寒論》的方子，第10條講到了：

“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”（一類）

這個方證就是上有嘔吐，下有腸鳴，中呢，又有心下痞，要治嘔吐證，結果他（仲景）用的是，治在中焦的半夏瀉心湯，上有嘔吐，下有腸鳴，中有心下痞，不去治上，也不去治下，而從中焦治起，是用半夏瀉心湯，因為我在前面，已經給大家分析了“辛開苦瀉”，“辛開苦降”這樣的組合，具有斡旋中焦的作用，所以，對心下痞症，用半夏瀉心湯，仍然是黃芩、黃連，配幹姜、半夏的“辛開苦降法”，治其嘔吐，所以，半夏和幹姜散寒降逆，黃芩、黃連苦降清熱，我合起來說，這是兩個藥對，辛開苦瀉，辛開苦降嘛，對中焦有一個解決氣機升降的問題，因此，治嘔有效，關于人參、甘草、大棗，在這裡面有益氣和中的作用，因為方中有幹姜了，所以，姜棗是幹姜配大棗，另外，又有甘草和人參，請大家注意，“方後注”裡面，它寫的是“煮取六升”，一鬥煮取六升以後，去滓再煮取三升，你想，一鬥是十升，煎煮六升，然後，再去滓，再煎取三升，這時間有多長啊？實際上告訴你，有點濃煎的意思，讓它藥量少，對于嘔吐的病人，他才能夠少飲、頻服，達到止嘔的作用，這是很有意義的，盡管他（仲景）沒有明說，你可以體會出來，這水得什麼時候才能㸆下去啊？所以，是把這個方濃煎以後，使其藥量很少，少量頻飲，才能喝進去，這是半夏瀉心湯。

如果說半夏瀉心湯的［臨床應用］上，我覺得，一定按照原文說的，真是這樣的特征，1.凡嘔吐，又腸鳴，又下利者，即“嘔而腸鳴”；或者嘔又兼下利，伴有心下痞的，就是半夏瀉心湯證，一定是心下痞滿的症狀比較突出，他（病人）或下利、或嘔吐，就可以用半夏瀉心湯，特别是，可以按照四味核心藥，進行增減，但是，為了止嘔，配半夏，還是配幹姜，你就根據情況來決定了，這就是半夏瀉心湯給你的啟發，這臨床意義第一。2.我覺得，如果是症見“心下痞，按之痛”，而且出現舌苔比較黃膩，可以把《傷寒論》裡面的什麼方，合進來呢？小陷胸湯，連、夏、蒌，本科生，不是為了方劑組成好記嗎？我就自編趣味歌訣，記的是“連下樓”，就象你下樓梯連着下似的，那就是連、夏、蒌，黃連、半夏、瓜蒌，配着小陷胸湯，就解決了熱的問題，現在講，寒熱錯雜用半夏瀉心湯。3.半夏瀉心湯，有開結除痞，和胃降逆之功，所以，适宜各種胃腸道疾患，如（1）淺表性胃炎，還是慢性的胃腸炎，中醫辨證比方說有熱象，寒熱錯雜者，慢性胃腸炎本來多是偏虛寒，如果見有熱象為主的，不管是急性、慢性胃腸炎，包括胃和十二指腸的潰瘍病，你都可以考慮用本方的，比方說，有的上消化道出血，是由于胃潰瘍造成的，我曾經說，病情急的時候，必須得想法止血，你可以用大黃黃芩黃連瀉心湯，就上次講的吐血、衄血的證治，用大黃黃芩黃連瀉心湯止血，之後，你可以為了修複，他（病人）的胃粘膜，就用黃芪、白及，還可以加上什麼藥呢？就象我們講的，如果他有嘔、不欲食症，就用半夏、生姜，甚至于可以加一些止血的老節等。（2），比方說口腔潰瘍的問題，口腔炎，如果屬于寒熱錯雜，特别是兼有心火亢盛，你也可以是用導赤散，配半夏瀉心湯，效果也是很好的，這是關于半夏瀉心湯臨床應用，給大家這個啟發，有的主張，上消化道出血，拿半夏瀉心湯，與我上次講的，大黃黃芩黃連瀉心湯合用，也可以，一定是為了止血，加老節，若為了修複組織，确實黃芪、白及效佳，要制酸，加烏賊骨，疼痛，加元胡，半夏瀉心湯證講到這裡，這是寒熱錯雜型，下面，是講飲邪的嘔吐，前面都是講的虛寒、實熱，寒熱錯雜等，飲邪的嘔吐，用小半夏湯，這是12條的小半夏湯。20條，叫做半夏幹姜散證，21條，叫生姜半夏湯證。三個方子全都是半夏配生姜，或者配幹姜，或者配生姜汁，就在生姜上大做文章，半夏，肯定了，就是取它的消痞散結，降逆止嘔作用，生姜、幹姜、生姜汁量的比例一變化，主治證就不一樣了，所以，如果是本科生，一定要學三方證的比較。

現在請大家看，首先看12條，飲邪嘔吐：

“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”（一類）

我們在《痰飲》篇裡，對嘔吐已經講過這個方子，而且我說了，它是嘔家之聖方，他（仲景）現在再一次強調，“諸嘔吐，谷不得下者”，吐得幹脆沒法吃飯了，是不是所有的嘔吐，都可以用小半夏湯呢？那還得是審證求因，病因辨證來決定。這個畢竟是取它的止嘔作用，所以說諸嘔吐，還可以算作一個藥對，加入橘皮、竹茹，或是旋覆花、代赭石，要進行病因辨證。小半夏湯的原方，是半夏一升，生姜半斤，半夏和生姜的配伍，是相須、相畏的配伍，相須是協同作用，增強它溫胃止嘔的作用，溫胃降逆止嘔；相畏的話，生姜解半夏毒，這是小半夏湯的原義。

現在，請大家看20條，20條叫做：

“幹嘔，吐逆，吐誕沫，半夏幹姜散主之。”（一類）

這是散劑，不是湯劑，第一，說劑型有變化，第二，從組成上說，半夏是和幹姜配伍，1：1等分的散劑，而且，後面說的是，“杵為散，取方寸匕，漿水一升半”，再“煮取七合，頓服之”，是兩味藥，散劑，方寸匕的量，用漿水一升半來煮，剩七合，一次喝進去，就是說用半夏幹姜散有說法，你想真正起到溫中散寒，降逆止嘔的作用，第一，這方得用漿水煮，漿水，咱們在赤豆當歸散裡面，說過漿水，有清熱作用，清涼解毒作用，取其甘酸之性，調中止嘔。它酸啊，是發酵的東西，所以，它甘酸調中止嘔，有止嘔作用，“頓服之”就是要加強藥力，取它速效，“散者，散也”，也是速效，我現在是說，它用幹姜的道理，剛才說，生姜是辛溫，辛散溫通，幹姜呢，是偏于溫中焦，守而不走的，一會，我們一起來比較。

21條叫做，“病人胸中似喘不端，似嘔不嘔，似哕不哕，徹心中憤憤然無奈者，生姜半夏湯主之。”（一類）

這又是湯劑，但是，變成用生姜汁了，什麼叫做“似喘不喘，似嘔不嘔，似哕不哕”？特别說到“徹心中愦愦然無奈者”，這有個［詞解］，請大家看，徹，是通徹之意，指病人自覺心胸中郁悶煩亂，有一種無可奈何的感覺，這“無可标何”到什麼程度呢？你說喘不象喘，嘔不象嘔，哕不象哕，極度的煩悶不适，這個原因，就是寒飲搏結于胸胃，三者都和寒飲有關，那麼，小半夏湯證，我們說是寒飲嘔吐，作為半夏幹姜散證，是寒飲内盛，所以，它溫中的力量要加強，将生姜換成幹姜，守而不走，現在要說寒飲搏結于胸胃，這個病位擴大，所以病人無可奈何，心胸中，整個都是郁悶煩亂的不适感覺，你說喘不象喘，為什麼呢？它涉及到胸中、肺的氣機，它喘不象喘。你要說嘔，應該是在胃、心下這個部位，哕還不象哕，關于哕的概念，一會咱們再複習一下，就是在病機和病位上，三者有區别，因此，有的用生姜，有的用幹姜，現在說的是生姜汁的作用，而且，用量，半夏是半升，生姜汁是一升，這量又不一樣了，那麼，生姜汁，辛散寒飲，重用，佐以半夏，開結降逆，所以，這也是為了祛除寒飲，使陽氣布展，就把他（病人）的心胸中，郁悶、煩亂解除，說明是因為這種寒飲，阻遏陽氣的結果。阻遏陽氣，阻遏到哪呢？阻遏到心胸中了，病位比較廣，飲為陰邪，輕則阻遏陽氣，重則傷人陽氣，現在要解決的是什麼問題呢？陽氣把它布展開，你就得從根上，把寒飲祛除，因此，它加強了生姜汁的，辛散寒飲作用，再加上半夏的散結降逆，包括止嘔的作用，三方證如果進行比較的話，我想用一個表格的形式，給大家寫一下：（見附件）

方小半夏湯證、生姜半夏湯證和半夏幹姜散證進行比較，我們說了，這是12條原文，這是21條原文，這是20條原文。在藥物組成上，小半夏湯，我們在前面學過了，是“嘔家之聖方”，是半夏和生姜的配伍，取半夏降逆止嘔的作用。生姜半夏湯，是半夏與生姜汁的配伍。半夏幹姜散，為散劑，半夏、幹姜等分，這是在劑型上、用藥上，和劑量上的區别。

主治上，這個（小半夏湯）原文講，諸嘔吐，我們說應該是病因辨證，但是，作為一個“嘔吐聖方”，有相須、相畏的關系，因此，可以加入到各個基礎方之中，治“谷不得下，心下痞”。在病機上，屬于胃寒停飲，停在中焦。功效為散寒化飲，降逆止嘔。在這個方劑使用的特點和要求上，提出久煎，濃煎，也意味着少飲、頻服，這樣來迎合止吐的需要。

作為生姜半夏湯證，是講到了“似喘不喘，似嘔不嘔，似哕不哕，徹心中愦愦然無奈”，這是一種心中煩亂，由于寒飲阻遏、陽氣不展造成的，因此，它這個病機上，歸結為寒飲搏結于胸胃，實際是中、上二焦，因此，病位比較大，取它散寒逐飲的功效，這兩方之間，都是具備什麼特點呢？“走而不守”，就是因為生姜和生姜汁是辛散之力，因此，是“走而不守”，在使用特點上，生姜汁是後下的，湯劑要變得“小冷”，有利于止嘔，“日三夜一服”，一天喝四回，這也等于告訴要頻服，就是說喝的次數、遍數要多，還有呢，就是“止，停後服”，好了就不要服了。

關于半夏幹姜散，它所主治的症是幹嘔、吐逆、吐涎沫，是胃中虛寒，因此，是溫中止嘔的作用，取幹姜的什麼作用呢？守而不走，在這個劑型上，是散劑，取其速效，漿水煮，是清涼之義，也是幫助止嘔，另外，頓服，也是為了集中藥力，加強止嘔的作用，取速效。

這是三方證比較，這等于用具體的方藥舉例，讓大家了解張仲景在方劑的配伍，和辨證施治上的原則和靈活性。

下面我要是再講的，就是13條，嘔後的調理，13條，豬苓散證：

“嘔吐而病在膈上，後思水者解，急與之。思水者，豬苓散主之。”（二類）

請大家看散劑和湯劑是迥異的，迥異在哪呢？組成上，是“四苓”再減去誰呀？五苓散裡有桂枝、澤瀉，變“四苓”呢，又把澤瀉去了，剩下的豬苓、茯苓、白術各等分，是散劑。散劑，是一次飲服方寸匕，一方寸匕就是6～9克，一天三服，這是對于停飲造成的嘔吐，要進行調理。現在所說的膈上，“病在膈上”，這個飲停在膈上，停在哪叫“膈上”啊？在《痰飲》篇裡面，我們曾經講過，飲停在胸肺是支飲，當時在原文裡面提到的是，“膈間有水”，“膈上病痰”，我們說，包括它說病在胸膈，都算是支飲的特點，但是，它原文裡面講的，“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”，“眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。因此我們認為，不能理解成是支飲，應該還是指停于，心下胃、腸的狹義痰飲，通過這個條文，也等于張仲景自己給以解釋了，作為這一類的嘔吐，止吐以後，仍然存在着飲在膈上，這個膈上，還是應該考慮是狹義痰飲的範圍，所以，小半夏加茯苓湯是正治法，如果飲邪少了，症輕了，你想調治的話，“思水者”，就用豬苓散，那麼，豬苓散的功效，就是健脾利水的作用，也就是說，他（病人）如果飲水過多、過急的話，恐怕胃弱，還不足以運化水飲，就是對運化水濕的功能，還沒有完全恢複，就靠豬苓散來給他慢慢的，通過健脾利水，來恢複它脾的健運功能，把飲邪停聚的問題徹底改善，這個機理請大家注意，不要去追求“膈上”，“膈間”，不要和支飲混淆，這等于在《嘔吐哕下利》篇裡面，把飲停的膈間問題，再一次證明，是屬于狹義痰飲範疇，是飲停心下出現的“心下痞”，嘔吐沒有完全解除，但是“思水”，就用豬苓散來進行治療，這就是預防有新飲的複生，加強脾運，還是從飲邪病機要點上，解決脾運失司的問題，這是屬于飲邪造成的嘔吐。

所有的方子都講完了，還有一個，就是令人費解、有争議的方子，就是文蛤湯的問題，文蛤湯的問題，比方我們在十三篇裡面涉及了，沒有講，這裡又是“吐後有痰飲”，用文蛤湯，取它發散祛邪，清熱止渴的作用，請大家自學，因為我要講的是，臨床有意義的方證，為了幫助你，“同中求異”，“異中求同”，如果是有争義的，我們就放在那，能夠解釋它的時候，我們再跟大家逐漸的研究，這是關于第19條，屬于吐後痰飲的情況。

最後，請大家來看第1條，治療禁忌，也可以說，是對嘔吐治療原則的提示，這也是從《傷寒論》裡面，補充過來的，是一個重複的條文，首先講：

“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”（一類）

什麼意思呢？就是作為嘔家來說，嘔吐的病人，如果是因為胃有癰膿，那不能是見嘔止嘔，應該是去治他的癰膿，這确實是有道理的。首先，在第1條裡開門見山講，嘔吐不能看成都是胃氣上逆，不能因為逆者，就得采取沉降法，不能說沉降就是治嘔的根本辦法，還是應該取決于病因辨證，所以，我前面講《緒言》時，講了那麼多的方面，我現在覺得，講到現在，已經從每個篇章，或者說每一個主要方治已經回答了我，它（《金匮》）是方劑學的鼻祖，這個問題，他（仲景）是說得很鮮活的，這就是病因辨證，這個嘔吐是因為癰膿不去所緻，會出現嘔吐，治法，你不僅要解決他癰膿的問題，胃癰也是生在腑的，我曾經講過，如果癰膿發于髒，有肺癰，發于腑的，是腸癰，若是胃癰的話，也應該是生在腑的，就是胃的膿瘍，應當治其膿瘍，而不應該去治嘔，嘔是病人的一種自救的辦法，也等于是有膿必排，西醫外科，普外裡面，“有膿必排”，你就得手術，咱們中醫，原則上講，膿盡自愈，而不是解決止嘔的問題，這個說得非常好，既是治療原則，又是治療禁忌。

還有，第6條的治療禁忌，剛才我已經說過了，就是：

“病人欲吐者，不可下之。”（二類）

應該是因勢利導，“其高者，因而越之”，不能逆其病勢，若治反了，不僅不能好，反而加劇病情，這是關于嘔吐，第1條、第6條。

關于第5條，講了胃反的預後，因為它難治的問題我已經講過了，為什麼難治，上有口燥，下有便秘，你溫陽也不行，滋陰也不行，大半夏湯是對于虛寒胃反提出的治法，這是嘔吐。

哕證隻有三條，請大家看，又是把這第7條，《傷寒論》裡面已經說過的一個條文，拿到本篇來重複，有什麼含義？這是要強調哕的治則，辨哕嘛，首先得強調治則：

“哕而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。”（一類）

這個“前後”，就是指的要看大、小便情況，大、小便通利不通利，出現的哕，哕的概念，我還是按照昨天講的意思，就是仲景時代，對“哕”是指哕逆，是胃氣上逆之證，而且，偏于對虛寒的認識，現在，這個治療原則，第7條提示了，如果是兼有小便不利的話，是屬于水濕阻滞氣機，氣機不利，那就采取什麼辦法呢？就得通過利小便，哕和腹滿才能止，如果大便不通，哕而腹滿，就得通利大便解決，那麼，為什麼要通利大便呢？因為是胃腸有積滞，下閉而上逆，上下不通氣，等于是大便秘結，他（病人）上面就有哕逆，故采取通利大便的辦法，使哕和腹滿得以解除，因此，我不把這個“哕”，給限定在“呃逆”上，因為呃逆的病位，病在膈，我為什麼一定要說成是哕逆呢？是胃氣上逆，它的病因，比方說有因為虛寒的問題，因為寒飲的問題，均可以哕，可以引起胃氣上逆。象這個，是因為濕，什麼濕啊？一個是水濕阻滞，氣化不利了，你得給水濕以出路，用利小便法，才能使“哕而腹滿”得到改善，你要說打嗝的，膈肌痙攣，通過利小便法能治，還是通過實大便能治啊？所以我說，呃逆範圍小，而不在于什麼聲音的大小，嗝的頻率的短、促等，我覺得，張仲景說的這個“哕”，它的範圍要高于，或者大于呃逆。《中醫内科學》裡面，它完全是用呃逆，來代替張仲景所說的哕，好象不那麼合他那個本意，再一個，我覺得，我昨天也介紹了，從明代以後，才把這個“哕逆”，在命名上變成“呃逆”了，它辨證有六種，也有虛、實、寒、熱之别，總的來說，就應該辨病與辨證相結合，以辨證為主，象這個“視其前後，知何部不利，利之即愈”，這不也是嗎？所以我覺得，在哕病僅僅的三條原文裡，首先來說，哕再兼腹滿，你怎麼治，先看大小便通利不通利，病根在哪，咱就解決病因的問題，把這病因消除了，哕和腹滿也随之而解，我覺得這個治療原則，也等于把哕逆，“哕”我叫做“哕逆”，按胃氣上逆來理解，是一種病機的認識，到具體病證上，不能局限在就是一個哕逆，應該結合臨床實際，具體問題，具體分析。我是從病名上，來給大家啟示張仲景所說的哕，是怎麼回事，還是指胃氣上逆的一種，而且它偏重于虛寒，現在告訴你，哕還有實證所緻的，有水濕停滞和積滞阻遏腸道所緻，來采取“知何部不利，利之即愈”。

22條“幹嘔，哕，若手足厥者，橘皮湯主之。”（）

23條“哕逆者，橘皮竹茹湯主之。”（）

好了，由于時間關系，來說它在22條和23條所舉的治哕方，一個是橘皮湯，一個是橘皮竹茹湯，橘皮湯組成就是橘皮、生姜，如果要說和它前面的哪個方有點象呢，橘枳姜湯，治療胸痹的輕證，那也是水飲和氣滞的關系，現在，他用的是橘皮和生姜，沒有枳實，滿，不是那麼明顯，是什麼明顯呢？幹嘔和哕為主的，所以，一定要針對胃寒氣逆，要給它沉降。關于“手足厥”的問題，除了胃寒氣逆，要靠橘皮、生姜來解決（外），再一個，就是寒邪在胃的話，他不僅是胃失和降要哕，要嘔，而且，陽氣不達四末，出現四肢欠溫的表現，甚則達到手足厥冷，生姜的量是半斤、是八兩，多于橘皮（陳皮），所以，這個方子是針對哕證，是屬于寒飲造成的氣逆，這是關于橘皮湯，能夠通陽和胃，散寒止哕，這是橘皮和生姜的配伍，理氣和胃，達到止哕的作用。我們《講義》上對于哕證，等于證實了有寒、熱、虛、實之分，也有新病和久病之别，對于手足厥冷這個問題，也要具體問題具體分析，你比方說，對于虛證的虛哕，可以用四逆湯，如果有濕邪，就象剛才說的這個幹嘔、哕，屬于胃氣上逆，是由寒飲所緻，可以用橘皮湯，有一個加減方就叫做“大橘皮湯”，是在這個方的基礎上，加人參和甘草，大橘皮湯，就是治療嘔、哕、胸滿，虛煩不安的，在這個方的基礎上，加上人參和甘草，叫大橘皮湯，特别是裡寒盛的話，就加象溫熱藥，吳茱萸、肉桂等，那就是四肢厥冷也明顯，裡寒比較盛，一定要加上這個，呃逆若是頻作，胃脘滿脹的，那你就應該配合一些，象旋覆代赭等，臨床我願意用蘇梗，甚至于配吳茱萸，這在臨床應用的效果不錯，就是嘔逆頻作，胃脘滿還脹，飲食上納差，你首先解決止嘔的問題，越止嘔吐的速度快，他（病人）心理上，包括症狀改善上也快，所以，你可以旋覆花、代赭石、蘇梗，吳茱萸這麼配，如果飲盛的話，你就用半夏、茯苓，有的說，病久不愈兼有瘀血，你就加點活血藥，如桃、紅、歸、芎、芍，這樣往往也是有利于恢複。

在這裡，我想介紹一位病人，就是屬于哕證，這位病人，是今年6月23日初診，他是在别的醫院，6月8日作胃鏡檢查，診斷是慢性反流性胃炎，反流性食道炎，在5月份作b超的時候，發現有慢性膽囊炎，而且膽囊壁粗糙變厚，這是他來的時候，把檢驗結果告訴咱們，主訴，就是吃不進去飯，早晨起來就開始吐，口苦，胃有灼熱感，開始治療至今接近一個月了，吃湯藥數十付，結果，吐沒有解決，就是經過吃藥的過程，還得吐2次以上／天，服過什麼藥呢？西藥，介紹的是嗎叮啉，西沙必利，屬于胃動力藥，仍然沒有效，而且是胸脅竄痛，舌淡，苔薄黃，舌質深紅，少津液，脈是沉細無力的，當時，我要開湯藥，他說：“你可千萬不要開湯藥，我已經吃幾十付了”，對這個湯藥已經非常反感了，而且它沒有效果，止不了嘔吐，我特别問他了，“你吃不進飯，是因為嘔吐吃不進去，還是吃不進飯，一吃就吐啊？”，他說：“就是什麼也吃不進去”，我說：“你吃不進去飯，吐什麼啊？”這個病人，和我剛才講的那個小夥兒完全不一樣，（1），他經西醫診斷明确，（2），他胃中有灼熱感，（3），他晨起吐出來的東西，他覺得很不好，有的時候，摻有綠色的、水樣的粘液，或者是口苦。所以，這裡面就是告訴你，（1），因為，他是反流性的胃炎、食道炎，所以，有膽汁摻在嘔吐物裡，這是一，（2），我覺得，他的脈沉細無力，舌質深紅，苔薄黃，有胃熱的問題，所以我說：“你不吃中藥湯劑，你就用天江藥業生産的，小袋袋沖劑”，給他解釋，這個藥怎麼能夠頻服少用，讓他從1／4量開始，就沖一點點，當作水喝，你不能一天不喝水吧，吃不進東西，你喝水這裡加點中藥，是沖劑，我就開了2付，開了姜半夏，我剛才已經講了為什麼選姜半夏，旋覆花，它的1袋是6克的，姜半夏1袋，旋覆花1袋，代赭石1袋是30克，黨參1袋是10克，用2袋20克，現在是橘皮、竹茹，我選的是姜竹茹，1袋6克，陳皮就是這個橘皮，1袋6克，用黃連3克，1袋，這充分考慮了，沒用原方的補益脾胃，現在就是急于沉降，降逆止嘔，而且是針對他胃熱，我用了姜竹茹、黃連，這裡面，半夏是選的是姜半夏，因為全用姜制的藥，小半夏在裡，旋覆代赭湯的兩個主藥，橘皮竹茹湯的兩個主藥，又配了黃連，囑他少量頻服，從1／4量開始，想喝水就喝這個，2付，結果二診的時候，他說非常好，喝進去，吐得輕了，哕，不用吐了，而且可以吃東西了，有精神了，能吃不敢多吃，他怕吐啊，他現在是着急要吃藥，所以他少吃東西，直到有食欲了，這就是按照次數，要讓他少服、頻服，完了呢1／4量開始吐得輕了，現在呢是讓他量增加，而且複診的時候告訴，原來不是少量綠色的粘液，或者水狀物嗎？現在呢就是沒有，全是白色的，是吐白的那個嘔吐物，量也少了，早晨起來吐一次，量少，仍然胃中有灼熱感，那麼再看的話呢，舌質是淡紅，苔薄白，微黃，開四付，我減掉了什麼呢？把陳皮去掉了，把姜半夏6克改成了12克，黃連3克改成6克，就是原來的一袋變成兩袋，是重在半夏和黃連，然後不用竹茹和陳皮了，就把橘皮竹茹湯去掉了，加的是建曲10克，蘇梗10克，香橼6克，完了就不吐了。不吐以後他覺得呢，嘴也不幹了，胃也沒有灼熱感了，然後他覺得有點還是怎麼樣呢？惡心，右脅部有點脹滿感，我說請你做b超，做乙肝的檢查，結果回報，b超：肝髒彌漫性的病變，慢性肝損傷，慢性膽囊炎，乙肝小三陽，這個病人五月做的時候，是慢性膽囊炎了，完了他這個嘔吐我給他幹嗎了？這個止住了以後，他說他仍然有惡心，而且右脅微脹滿，我說你是不是再去做一下b超，再做一個乙肝的檢查，我覺得呢那個醫院b超可能不細，或者這病人當時的情況，這數十付的中藥的治療過程，出現了什麼問題我不知道，現在在我們這裡做的b超提示，肝髒彌漫性的病變，不是新得的，原來有肝膽病變，胃鏡已證實，他有慢性反流性胃炎，和反流性食管炎，并查知乙肝，小三陽，慢性病變，b超再次提示已經出現，彌漫性的病變，所以，我要講的就是，第一，橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯，對于治療嘔吐，确實是有效方藥，若是開湯藥，咱們能開得好一些，就是還有益氣安中的藥，象黨參、甘草、姜、棗這些，因為這個病人實在是吐得不行了，吃湯藥給吓怕了，因為他來的時候，是頻繁嘔吐，他看的是偏熱，是不是用過苦寒藥，這個沒法說，但是，我用這個方子，而且是天江藥業的沖劑，解決了他不吃中藥湯劑的問題，少量頻服，真就起效了。

所以，這個篇章，我覺得日後，遇到棘手的病人，你想啊，若西醫能治的話，能給他止住嘔吐，他幹嗎來找中醫啊？所以，胃腸道的疾患，西藥能治的，他不會找咱們，找咱們的，都是棘手難辦的，在辨證上，說中醫的診療水平，就是高在辨證水平上，就是你對這個症證的認識，病機的認識準不準，所以，我也發現，若是馬上得效，就在于你辨證準确，凡是多長時間、幾個月不好，就是辨證不準确，所以，一定要通過本篇的複習，也等于對胃腸道的疾患，脾胃病診治内容的複習，你看《傷寒論》那麼多方摻合進來，還有新方的補充，為什麼？舉一反三，還是叫你提高辨證水平。

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