天津市泰達醫院 李青

一個58歲女患者，幾個月前因為肺炎在一家醫院住院治療，住院期間檢查發現血肌酐升高，當時該院呼吸科考慮可能是急性感染的原因，未予處理。

出院後複查發現血肌酐仍高，見圖1，于是來我院找到我。

圖1：腎功能

她的血壓110/70mmHg，我問她既往的健康狀況，她說她沒有慢性腎炎、高血壓、糖尿病、高尿酸血症等病史，幾年前體檢發現高脂血症，但沒有用藥治療。

血肌酐升高意味着腎功能下降，往往由各種慢性腎髒病引起。但從她的病史分析，似乎也找不到腎髒病的發病原因。我給她做了相關檢查，沒有發現尿蛋白，自身抗體、風濕三項等自身免疫方面的檢查沒有問題，排除了自身免疫性疾病。為了明确腎功能情況，我給她做了一個腎功能顯像，結果見圖2。

圖2：腎功能顯像

腎功能顯像是判定腎功能的“金标準”，不但準确，而且兩個腎的腎功能可以分開測量，正常值是雙側腎小球濾過率（GFR）各45 ml/min，總GFR 90 ml/min。她左31.01 ml/min，右39.43 ml/min，總70.44 ml/min。根據慢性腎髒病的分期，她已經是2期了，俗稱輕度腎衰竭。更應注意的是，她的兩側GFR不一樣，左側更低。

這種情況，一般見于腎動脈狹窄導緻的慢性腎髒缺血、腎萎縮。為了進一步追查原因，我給她做了CT腎動脈造影（CTA），結果見圖3、圖4。

CTA驗證了我的判斷：左腎動脈輕度狹窄，見圖。

1、腎動脈狹窄有兩大危害：腎血管性高血壓和腎缺血萎縮。

腎動脈狹窄後，流經腎髒的血液減少，腎髒反射性分泌一種物質叫腎素，腎素經過一系列過程導緻高血壓，稱腎血管性高血壓。

長期腎缺血，腎髒萎縮，引起腎功能下降，稱慢性腎衰竭。

幸運的是，她沒有高血壓，所以病情較輕。

2、腎動脈狹窄有兩大原因：大動脈炎和動脈粥樣硬化。

大動脈炎常見于年輕人，發病率較低，狹窄的部位距離主動脈較遠，多由自身免疫損傷引起，所以常常有自身免疫指标的改變。

動脈粥樣硬化多見于老年人，狹窄的部位距離主動脈較近，多位于腎動脈開口處或近端1/3段，是全身動脈粥樣硬化的一個表現。也就是說，除了腎動脈粥樣硬化之外，還有其他部位的動脈粥樣硬化。

據統計，70%～80%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起，而且大部分腎動脈狹窄是單側腎動脈狹窄。同樣的原因為什麼隻是一側發生狹窄，這個目前不好解釋。

3、動脈粥樣硬化有四大原因：高血壓、高脂血症、抽煙、糖尿病，她隻有高脂血症的病史，所以我分析她的腎動脈粥樣硬化性狹窄是由長期的高脂血症引起，也就是說，高脂血症導緻了她的慢性腎衰竭。

4、腎動脈粥樣硬化性狹窄的治療包括藥物治療、腎動脈支架、自體腎移植等。

她的動脈狹窄程度較輕，不到50%，所以選擇藥物治療。她隻有高脂血症，沒有高血壓，所以沒有給她沙坦類降壓藥，而隻是給她使用他汀類降脂藥立普妥治療，建議她低鹽低脂優質蛋白因素，定期複查。

以上診斷僅僅是個人思路，歡迎讨論指正。

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